Tổng quan các rối loạn nồng độ magie

Theo James L. Lewis III , MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham. 09/2023

• Magiê là cation nhiều thứ tư trong cơ thể. Một người lớn nặng 70 kg có khoảng 2000 mEq (1000 mmol) magiê. Khoảng 50% là chứa trong xương và không thể dễ dàng trao đổi với magiê trong các khoang khác. Dịch ngoại bào chỉ chứa khoảng 1% tổng magiê cơ thể. Phần còn lại nằm trong khoang nội bào. Nồng độ magiê huyết thanh trong huyết thanh bình thường dao động từ 1,8 đến 2,6 mg/dL (0,74 đến 1,07 mmol/L).

• Việc duy trì nồng độ magiê trong huyết thanh phần lớn là chức năng của chế độ ăn và bảo tồn hiệu quả thận và ruột. Trong vòng 7 ngày sau khi bắt đầu chế độ ăn thiếu magiê, bài tiết magiê từ phân và thận sẽ giảm xuống còn khoảng 12,5 mg/ngày (0,5 mmol/ngày).

• Khoảng 70% magiê huyết thanh được lọc bởi thận; phần còn lại là liên kết với protein. Sự liên kết protein của magiê phụ thuộc vào độ pH.

• Nồng độ magiê trong huyết thanh không liên quan chặt chẽ đến tổng lượng magiê trong cơ thể hoặc magiê nội bào. Tuy nhiên, hạ magiê máu nặng có thể phản ánh tổng lượng magiê trong cơ thể giảm đi. Tăng magiê máu thường là do suy thận.

• Nhiều enzym được kích hoạt bởi hoặc phụ thuộc vào mane. Magiê thì cần thiết cho tất cả các quá trình enzym liên quan đến ATP và nhiều enzym liên quan đến chuyển hóa axit nucleic. Magiê cần cho hoạt động của đồng yếu tố thiamine pyrophosphate và có tác dụng ổn định cấu trúc của các đại phân tử như DNA và RNA.

• Magiê cũng liên quan đến sự chuyển hóa canxi và kali một cách chặt chẽ nhưng cơ chế chưa được hiểu rõ.

Hạ magie máu

• Hạ magiê máu là nồng độ magiê huyết thanh < 1,8 mg/dL (< 0,70 mmol/L). Nguyên nhân bao gồm lượng magiê được đưa vào và hấp thu không đủ hoặc tăng bài tiết do tăng canxi máu hoặc dùng thuốc như furosemide. Các đặc điểm lâm sàng thường kèm theo hạ kali máu và hạ canxi máu và bao gồm thờ ơ, run, tetani, co giật và loạn nhịp tim. Điều trị bằng bổ sung magiê.

• Nồng độ magiê trong huyết thanh, ngay cả khi đo nồng độ magiê tự do, có thể là bình thường thậm chí với giảm magiê trong tế bào hoặc xương.

Nguyên nhân hạ magiê máu

• Thiếu hụt magiê thường là kết quả của ăn vào không đủ với suy giảm chức năng thận hoặc sự không hấp thu ở đường tiêu hóa. Có nhiều nguyên nhân gây thiếu magiê quan trọng về mặt lâm sàngxem bảng Nguyên nhân hạ magiê . Hạ magiê máu thường gặp ở những bệnh nhân nhập viện và thường xảy ra cùng với các rối loạn điện giải khác, bao gồm hạ kali máu và hạ canxi máu. Hạ magiê máu liên quan đến giảm lượng nhập vào ở bệnh nhân suy dinh dưỡnghoặc nghiện rượu kéo dài. Giảm khẩu phần ăn uống thường kết hợp với bài tiết qua nước tiểu tăng lên do sử dụng lợi tiểu làm tăng bài tiết magiê trong nước tiểu.

• Thuốc có thể gây hạ magiê máu. Ví dụ bao gồm sử dụng thuốc ức chế bơm proton (> 1 năm) mạn tính và sử dụng thuốc lợi tiểu đồng thời. Amphotericin B có thể gây hạ magiê máu, hạ kali máu, và tổn thương thận cấp tính. Nguy cơ của từng trường hợp này tăng lên theo thời gian điều trị bằng amphotericin B và sử dụng đồng thời với một thuốc gây độc thận khác. Liposomal amphotericin B ít có khả năng gây tổn thương thận hoặc hạ magiê máu. Hạ magiê máu thường được giải quyết khi ngừng điều trị.

• Cisplatin có thể làm tăng mất magiê do tổn thương thận cũng như giảm chức năng thận chung. Mất magiê có thể nặng và kéo dài mặc dù đã ngừng sử dụng cisplatin. Việc ngừng sử dụng cisplatin vẫn được khuyến nghị nếu có dấu hiệu độc tính trên thận xảy ra trong quá trình điều trị.

Triệu chứng và Dấu hiệu hạ magiê máu

• Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng. Các biểu hiện lâm sàng bao gồm chán ăn, buồn nôn, nôn, thờ ơ, suy nhược, thay đổi tính cách, co giật (ví dụ: dấu hiệu Trousseau hoặc Chvostek dương tính hoặc co thắt cổ tay tự phát, tăng phản xạ), run và rung giật cơ.

• Dấu Trousseau là co cổ tay đột ngột do cách giảm lượng máu cung cấp cho tay bằng băng ép hoặc cuốn huyết áp bơm cao hơn 20 mm Hg so với HA tâm thu được áp dụng cho cánh tay trong 3 phút.

• Dấu Chvostek là co giật không chủ ý của các cơ mặt được bộc lộ bởi gõ nhẹ lên dây thần kinh mặt, phía trước của ống tai ngoài.

• Các dấu hiệu thần kinh, đặc biệt là tetani, liên quan với tiến triển của hạ canxi máu đồng thời, hạ kali máu, hoặc cả hai. Khả năng bệnh cơ được tìm thấy trên điện cơ nhưng cũng tương ứng với hạ canxi máu hoặc hạ kali máu.

• Giảm magiê máu nặng có thể gây co giật toàn thân, đặc biệt ở trẻ em.

Chẩn đoán hạ magiê máu

• Nồng độ magiê trong huyết thanh < 1,8 mg/dL (< 0,70 mmol/L)

• Hạ magiê máu được chẩn đoán bằng nồng độ magiê huyết thanh. Hạ magiê máu nặng thường có kết quả nồng độ < 1,25 mg/dL (< 0,50 mmol/L). Hạ canxi máu và hạ kali máu thường phổ biến. Hạ kali máu với bài tiết kali tiết niệu và kiềm chuyển hoá có thể xuất hiện.

• Thiếu magiê nên được nghi ngờ ngay cả khi nồng độ magiê trong huyết thanh là bình thường ở những bệnh nhân bị hạ kali máu và hạ canxi máu không giải thích được. Thiếu magiê cũng cần được nghi ngờ ở những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh không rõ nguyên nhân và nghiện rượu, tiêu chảy mạn tính, hoặc sau khi dùng cyclosporine, hóa trị bằng cisplatinum, hoặc liệu pháp kéo dài với amphotericin B hoặc aminoglycosides.

Điều trị hạ magiê máu

Muối magiê đường uống

• Magiê sulfate tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp cho hạ magiê máu nặng hoặc không có khả năng dung nạp hoặc không tuân thủ điều trị bằng đường uống

• Điều trị bằng muối magiê được chỉ định khi thiếu magiê có triệu chứng hoặc nồng độ magiê kéo dài < 1.25 mg/dL (< 0.50 mmol/L).

• Ước tính khoảng 2 lần mức thiếu hụt nên được bổ sung ở những bệnh nhân có chức năng thận còn nguyên vẹn, bởi vì khoảng 50% magiê được sử dụng sẽ bài tiết qua nước tiểu. Muối magiê đường uống (ví dụ, magiê gluconat 500 đến 1000 mg uống 3 lần một ngày) được dùng trong 3 đến 4 ngày. Điều trị đường uống bị hạn chế do xuất hiện tiêu chảy.

• Đường tiêm được dành riêng cho những bệnh nhân bị hạ magiê máu nặng, có triệu chứng và không thể dung nạp thuốc uống. Đôi khi một mũi tiêm đơn thuần được tiêm ở bệnh nhân nghiện rượu, những người không có khả năng tuân thủ điều trị bằng đường uống kéo dài. Khi magiê phải được thay thế bằng phương pháp tiêm truyền, dung dịch muối magiê 10% (1 g/10 mL) có thể sử dụng được cho tiêm tĩnh mạch và sử dụng dung dịch 50% (1 g/2 mL) cho tiêm bắp. Nồng độ magiê huyết thanh nên được theo dõi thường xuyên trong suốt quá trình điều trị bằng magiê, đặc biệt khi magiê được dùng cho bệnh nhân suy thận hoặc dùng liều đường tiêm lặp lại. Ở những bệnh nhân này, điều trị được tiếp tục cho đến khi đạt được nồng độ Mg trong huyết thanh bình thường.

• Trong hạ magiê máu nặng, triệu chứng (ví dụ như magiê < 1,25 mg/dL [< 0,5 mmol/L] với co giật hoặc các triệu chứng nặng khác), 2-4 g magiê sulfate tiêm tĩnh mạch trong 5 đến 10 phút. Khi co giật vẫn tiếp tục, liều có thể được lặp lại cho khi tổng liều là 10 g trong 6 giờ tiếp theo. Ở những bệnh nhân đã ngừng co giật, có thể truyền 10 g trong 1 L dung dịch dextrose 5% trong nước trong 24 giờ, sau đó lên tới 2,5 g 12 giờ một lần để thay thế tổng lượng magiê dự trữ bị thiếu hụt và ngăn ngừa giảm thêm nữa magiê trong huyết thanh.

• Khi magiê huyết thanh ≤ 1,25 mg/dL (< 0,5 mmol/L) nhưng các triệu chứng ít nghiêm trọng hơn, có thể cho dùng magiê sulfat theo đường tĩnh mạch với dung dịch dextrose 5% trong nước với tốc độ 1 g/giờ dưới dạng truyền chậm trong trong tối đan 10 giờ. Trong trường hợp hạ magiê máu ít nghiêm trọng hơn, có thể bổ sung lượng thiếu hụt dần dần bằng cách tiêm các liều nhỏ hơn trong 3 đến 5 ngày cho đến khi nồng độ magiê trong huyết thanh về bình thường.

• Đồng thời hạ kali máu hoặc là hạ kali máu cần được đề cập cụ thể bên cạnh hạ magiê máu. Những rối loạn điện giải này rất khó để điều chỉnh cho đến khi magiê được bù đủ. Ngoài ra, hạ canxi máu có thể bị trầm trọng hơn khi điều trị hạ magiê máu với magiê sulfate tĩnh mạch vì sulfate kết hợp canxi ion hóa.

• MgSO4 0,03 – 0,05 g/kg/ngày tiêm TM hoặc TB, rồi cho uống Magie lactate (0,002 – 0,003 g/kg/ngày Magie kim loại). magie uống cần cho ngừng từ từ trong 1 tháng để phân biệt hạ mage là tạm thời hay mạn tính.

Lưu ý: 

• Đo magie huyết thanh là không cần thiết vì việc giải thích nồng độ magie rất khó và magie huyết thanh là chỉ số không chính xác, không phải lúc nào cũng có mối quan hệ với mức độ dương tính của EMG.

• Magie huyết thanh không phản ánh magiê nội bào, với magie nội bào chiếm hơn 99% tổng lượng magie trong cơ thể, hầu hết các trường hợp thiếu magie đều không được chẩn đoán.

• Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chứng co thắt có liên quan đến tình trạng thiếu magie.

• Một nghiên cứu năm 2017 chỉ ra rằng cơ sở sinh lý bệnh của chứng co thắt thường là do thiếu magie. Một nghiên cứu khác từ năm 1997 cũng chỉ ra điều này.

• Iốt có thể có tác dụng lên mức magie.

• Một nghiên cứu chỉ ra rằng một phần ba số người bị co thắt bị sa van hai lá có kèm theo tình trạng thiếu magie mãn tính dẫn đến sa van hai lá.

• Magie nội bào được báo cáo là thấp. Thiếu magie kéo dài sẽ dẫn đến hạ canxi máu.

Dietary Considerations

Whole grains, legumes and dark-green leafy vegetables are dietary sources of magnesium (IOM 1997).

Adequate intake (AI) (elemental magnesium) (IOM 1997):

• 1 to 6 months: 30 mg daily

• 7 to 12 months: 75 mg daily

Dietary recommended daily allowance (RDA) (elemental magnesium) (IOM 1997):

• 1 to 3 years: 80 mg daily

• 4 to 8 years: 130 mg daily

• 9 to 13 years: 240 mg daily

14 to 18 years:

• Fmales: 360 mg daily

• Pregnancy: 400 mg daily

• Lactation: 360 mg daily

• Males: 410 mg daily

19 to 30 years:

• Females: 310 mg daily

• Pregnancy: 350 mg daily

• Lactation: 310 mg daily

• Males: 400 mg daily

≥31 years:

• Females: 320 mg daily

• Pregnancy: 360 mg daily

• Lactation: 320 mg daily

• Males: 420 mg daily

Magnesium sulfate: Pediatric drug information

Dosing: Neonatal

Dosage guidance:

• Dosing: 1,000 mg of magnesium sulfate = 98.6 mg elemental magnesium = 8.12 mEq elemental magnesium = 4.06 mmol elemental magnesium.

• Adequate intake (AI): Dose expressed as elemental magnesium: Oral: 30 mg daily; requirements may vary based on prematurity, postnatal age, and other clinical factors; serum magnesium concentrations should be monitored closely to determine patient-specific needs

Dosing: Pediatric

Dosage guidance:

• Dosing: 1,000 mg of magnesium sulfate = 98.6 mg elemental magnesium = 8.12 mEq elemental magnesium = 4.06 mmol elemental magnesium.

• Clinical considerations: Serum magnesium is poor reflection of repletion status as the majority of magnesium is intracellular; serum concentrations may be transiently normal for a few hours after a dose is given, therefore, aim for consistently high normal serum concentrations in patients with normal renal function for most efficient repletion.

• Những cân nhắc về mặt lâm sàng: Magie huyết thanh phản ánh kém tình trạng bổ sung vì phần lớn magie nằm trong tế bào; nồng độ trong huyết thanh có thể tạm thời bình thường trong vài giờ sau khi dùng liều. Do đó, hãy nhắm tới nồng độ trong huyết thanh bình thường cao liên tục ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường để được bổ sung hiệu quả nhất.

Hypomagnesemia

• Hypomagnesemia: Infants, Children, and Adolescents: Note: Dose depends on clinical condition and serum magnesium concentration.

• Dose expressed as magnesium sulfate: IV, Intraosseous: 25 to 50 mg /kg/dose every 6 hours for 2 to 3 doses, then recheck serum concentration; maximum dose: 2,000 mg/dose (Ref).

• Dose expressed as elemental magnesium: IV: 2.5 to 5 mg/kg/dose every 6 hours for 2 to 3 doses

Dosage Forms Considerations

1 g of magnesium sulfate = 98.6 mg of elemental magnesium = 8.12 mEq of elemental magnesium = 4.06 mmol of elemental magnesium.

• Magnesium sulfate 1% [10 mg/mL] in Dextrose 5% injection is equivalent to elemental magnesium 0.081 mEq/mL.

• Magnesium sulfate 2% [20 mg/mL] in Dextrose 5% injection is equivalent to elemental magnesium 0.162 mEq/mL.

• Magnesium sulfate 4% [40 mg/mL] in Water injection is equivalent to elemental magnesium 0.325 mEq/mL.

• Magnesium sulfate 8% [80 mg/mL] in Water injection is equivalent to elemental magnesium 0.65 mEq/mL.

• Magnesium sulfate 50% injection is equivalent to elemental magnesium 4 mEq/mL.

• Magnesium sulfate USP is supplied as magnesium sulfate heptahydrate