BÀN CHÂN BẸT

Bàn chân bẹt có đáng sợ đến thế?

Trên các phương tiện truyền thông hiện nay, không khó để bắt gặp các thông tin về bàn chân bẹt ở trẻ em, đi kèm với đó là rất nhiều quảng cáo về các biện pháp điều trị, thăm khám khác nhau và những “hậu quả” nghe rất khủng khiếp. Việc này dẫn tới cảm giác bàn chân bẹt là một “bệnh” nghiêm trọng ở trẻ em, có thể gây hoang mang, lo lắng cho các bậc phụ huynh nếu không tìm hiểu kỹ. Vậy bàn chân bẹt là gì, liệu có nguy hiểm nếu bị bàn chân bẹt hay không?

Trong hình đầu tiên là 3 dạng của vòm gan chân (foot arch): 

- Bàn chân bình thường

- Bàn chân bẹt (flat foot / low arch / Pes planus) 

- Bàn chân vòm cao (hollow foot / high arch / Pes cavus / Cavovarus)

TẤT CẢ TRẺ EM ĐỀU TRẢI QUA GIAI ĐOẠN BÀN CHÂN BẸT:

- 97% trẻ dưới 2 tuổi có bàn chân bẹt [1]

- 54% trẻ dưới 6 tuổi có bàn chân bẹt [2]

- Các nghiên cứu trong khoảng 50 năm trở lại đây cho thấy 20% đến 37% dân số có bàn chân bẹt, tùy từng nghiên cứu [3-11]

Trong quá trình phát triển của trẻ, vòm gan chân cũng được phát triển dần và trở nên rõ hơn từ khoảng 6 tuổi trở lên. Trong trường hợp vòm gan chân vì 1 lí do nào đó không thể phát triển cao lên như bình thường, trẻ sẽ xuất hiện bàn chân bẹt. Ngược lại, một số trường hợp bất thường khác trong cấu trúc giải phẫu hoặc trương lực cơ có thể khiến bàn chân có dạng vòm cao.

Vì vậy đây hoàn toàn không phải là bất thường hiếm gặp. Đa số trường hợp bàn chân bẹt không ảnh hưởng đến chức năng vận động, sinh hoạt của trẻ. Một nghiên cứu trên hơn 2000 người chơi thể thao cho thấy có đến 12.8% có bàn chân bẹt [12] và theo kinh nghiệm cá nhân khi mình làm việc với các VĐV đội tuyển quốc gia thì số lượng các bạn có bàn chân bẹt cũng không ít.

Quan trọng nhất: không tìm thấy sự liên quan giữa hình dạng bàn chân với triệu chứng đau và hạn chế chức năng bàn chân [13,14]. 

Tóm lại, bàn chân bẹt chỉ là 1 trong số các yếu tố có thể gây đau bàn chân hoặc hạn chế vận động, chứ không phải là nguyên nhân chính. Vì vậy, cho dù trẻ có bàn chân bẹt, bố mẹ cũng không có gì phải quá lo lắng cả.

Phần tiếp theo mình sẽ nói về cách xác định bàn chân bẹt, từ đơn giản để bố mẹ có thể tự quan sát, các tiêu chuẩn về thăm khám lâm sàng, Xquang, cho đến những cách chính xác nhất sử dụng hệ thống phân tích vận động cho trẻ khi đang đi hoặc chạy (chứ không phải đứng im 1 chỗ trên máy scan) mà hiện nay lab mình đang áp dụng (hình 2).

Làm thế nào để nhận biết bàn chân bẹt?

Về chuyên môn y khoa, bàn chân bẹt (flat foot) được chia làm 3 loại:

- Bàn chân bẹt mềm (flexible flat foot – FFF), đại đa số trẻ em có bàn chân bẹt là loại này.

- Bàn chân bẹt cứng (rigid flat foot – RFF).

- Bàn chân bẹt mắc phải ở người trưởng thành (Adult - acquired flatfoot) gây ra do khiếm khuyết của gân chày sau (Posterior tibial tendon insufficiency – PTTI).

Để phân định được các loại này cần kiến thức chuyên sâu của Bs chuyên khoa, còn với các phụ huynh bình thường, mình chỉ cần bố mẹ quan sát con và tự trả lời 2 câu hỏi:

1. Con có bàn chân bẹt hay không?

2. Nếu có, con có cần đến khám Bs không?

Câu hỏi 1: Con có bàn chân bẹt hay không?

Rất đơn giản, bố mẹ quan sát chân con khi đứng như hình dưới. Nếu gót vẹo ngoài, không thấy vòm gan chân, mặt trong gan chân sát đất, vết bàn chân đầy (cho con đi chân ướt trên mặt đất/sàn) như hình thì tức là con có bàn chân bẹt. Cái này chắc chắn bố mẹ nào cũng làm được.

Câu hỏi 2: Nếu có, con có cần đến khám Bs không?

Như đã nói trong phần 1, tất cả các bé từ 2 tuổi trở xuống, nếu bé đã biết đi, bố mẹ không cần quan tâm đến bàn chân bẹt hay không vì 97% các bé đều bẹt. Nếu chưa biết đi cần cho bé đi khám Bs Nhi khoa hoặc Bs Chỉnh hình Nhi, tuy nhiên chắc chắn 1 điều rằng bàn chân bẹt không ảnh hưởng đến việc chậm biết đi của trẻ.

Từ 2 tuổi trở lên bố mẹ trả lời tiếp các câu hỏi sau:

2.1. Con có ngại/không dám chạy nhảy, leo trèo, vận động mạnh hay không? Hay vẫn chơi đùa bình thường như các bạn khác?

2.2. Con có bao giờ kêu đau mặt trong bàn chân, cổ chân, mắt cá chân bên trong, nhất là sau khi chạy nhảy, sau khi đi học về hay không? Không tính trường hợp bị chấn thương.

Nếu cả 2 câu trả lời đều là không, bố mẹ không nhất thiết phải cho con đi khám bởi trong trường hợp này bàn chân bẹt không ảnh hưởng đến khả năng vận động của con, bố mẹ chỉ cần tự theo dõi tới khi con 6 tuổi. 

Nếu 1 trong 2 hoặc cả 2 câu trả lời là có, hoặc sau 6 tuổi chân con vẫn bẹt thì bố mẹ cho con tới khám Bs chuyên khoa chỉnh hình Nhi.

Tóm lại, nếu trẻ dưới 6 tuổi, vẫn chạy/chơi đùa vận động bình thường thì bố mẹ không cần lo lắng, không phải làm nẹp hay lót giày hay can thiệp gì cả. Khi nào cần can thiệp và can thiệp như thế nào mình sẽ nói trong phần 4 (dự kiến là phần cuối) của series này.

Khám bàn chân bẹt đúng nghĩa cần khám những gì?

Như đã nói ở bài đầu tiên trước khi bắt đầu series này, cái mình khó chịu nhất ở những quảng cáo về bàn chân bẹt đó là đánh vào nỗi sợ hãi của bố mẹ về sức khỏe của con em mình. 

Trong khi chính những cơ sở quảng cáo đó không hiểu gì về cách thăm khám, chẩn đoán chính xác bàn chân bẹt cả, cũng không hiểu gì về liên quan cơ sinh học giữa cấu trúc bàn chân với khớp gối, háng, cột sống, cứ bàn chân bẹt là thoái hóa gối với gù vẹo cột sống hết cả lượt 🙂. 

Vậy thì để chẩn đoán chính xác bàn chân bẹt, đánh giá mức độ, quyết định can thiệp hay không, can thiệp như thế nào thì Bs chuyên khoa sẽ thăm khám những gì:

1. Khám lâm sàng:

- Bs sẽ cần đánh giá toàn bộ hình dáng, tư thế của trẻ khi đứng và đi lại; đánh giá biên độ, khả năng vận động và trục của các khớp háng, gối, cổ chân => xem trẻ có bất thường gì ở các vị trí khác hay không.

- Đánh giá phần bàn chân bằng các test: đi kiễng gót, ngồi thả lỏng bàn chân, dấu hiệu “too many toes”, Coleman block test (nếu nghi ngờ Cavovarus) … rất nhiều test khác tùy từng trường hợp  => xác định loại bất thường và mức độ bất thường (minh họa như hình 1).

2. Chẩn đoán hình ảnh:

Rất nhiều cơ sở quảng cáo khám, điều trị bàn chân bẹt mà không thấy nói gì về phần này 🙂, chắc mắt người ta chiếu tia X nhìn được cấu trúc xương của các bé, chứ Bs người trần mắt thịt như mình thì chịu 🙂. 

Đơn giản chỉ là chụp phim Xquang bàn chân, cổ chân thẳng, nghiêng ở tư thế đứng thôi, nhưng nó cung cấp rất nhiều thông tin giá trị:

- Có bất thường về giải phẫu các xương bàn chân hay không (nhất là xương sên, xương gót), có bất thường về khớp cổ chân hay không?

- Đo giá trị các góc giải phẫu quan trọng, ví dụ với bàn chân bẹt thì góc Meary (hình 2) sẽ lớn hơn 4 độ.

Trong 1 số trường hợp nghi ngờ có bất thường khác ngoài bàn chân bẹt, Bs có thể yêu cầu chụp thêm các phim khác ví dụ Xquang toàn trục chi dưới, CT hoặc MRI cổ chân …

3. Đánh giá áp lực bàn chân:

Cần phân biệt rõ đánh giá áp lực bàn chân với việc chụp ảnh/scan hình dạng bàn chân. Việc chụp ảnh/scan hình ảnh bàn chân gần như không có ý nghĩa trong việc đánh giá mức độ bất thường bàn chân. Thông số có ý nghĩa phải là áp lực cụ thể (tính bằng N/cm2 hoặc Kg/cm2) từng vùng của bàn chân khi đứng hoặc đi lại, khi ấy mới có thể nói được rằng mức độ bất thường của trẻ đến đâu.

Có 2 kiểu đo áp lực bàn chân: đo khi đứng 1 chỗ hoặc đo khi vận động, thì việc đo khi trẻ đi lại, thậm chí là chạy sẽ có ý nghĩa nhiều hơn việc đo khi đứng 1 chỗ, lí do là vì thực tế bàn chân bẹt nếu gây đau sẽ chỉ xuất hiện trong hoặc sau khi trẻ vận động. Áp lực bàn chân khi đứng yên 1 chỗ không mô tả chính xác được tình trạng thực tế của trẻ.

Ở lab phân tích vận động chỗ mình (Bệnh viện Vinmec Times city), do chi phí khá cao (với mình thì là cao, nhưng có vẻ còn không bằng tiền đóng lót giày của mấy phòng khám 😅) nên mình không chỉ định đo áp lực bàn chân đại trà, đa phần khám lâm sàng và Xquang là đủ. 

Chỉ ca nào thật sự cần thiết, nghĩ đến cần phải can thiệp (hoặc gia đình thừa điều kiện mà Bs giải thích mãi ko tin 😂) thì mình mới cho đo áp lực, thường là cả ở cả trạng thái đi bộ lẫn chạy tốc độ trung bình. Khi ấy ngoài áp lực (cả trung bình và tối đa) tại từng cm2 bàn chân trong cả quãng đường ra, hệ thống còn cho mình rất nhiều thông số khác về dáng đi/chạy, trọng tâm, góc xoay bàn chân, chênh lệch thời gian/khoảng cách trong từng chu kì bước đi giữa 2 chân … (hình 3, 4).

Tóm lại là những con số chính xác và khách quan, loại trừ sai số do cảm nhận chủ quan của Bs hay bố mẹ.

Cuối cùng từ những thông tin trên (có thể gồm đo áp lực bàn chân hoặc không), mình mới kết luận cho bố mẹ trẻ được là trẻ có bị bàn chân bẹt hay không, nếu bị thì mức độ nào, có cần can thiệp hay không, biện pháp là gì.

Phần 4 (phần cuối): Điều trị bàn chân bẹt và những hiểu lầm thường gặp về lót giày cho bàn chân bẹt.

Như đã nói tới ở các phần trước, đại đa số trường hợp trẻ có bàn chân bẹt KHÔNG CÓ triệu chứng (asymptomatic) và vòm gan chân sẽ cải thiện theo tuổi, vậy nên KHÔNG CẦN bất kì một biện pháp điều trị gì mà chỉ cần theo dõi định kì. 

Với những trẻ có triệu chứng đau vùng bàn chân, cổ chân hoặc có biểu hiện hạn chế chức năng vận động, Bs chuyên khoa có thể chỉ định điều trị theo 1 trong 2 hướng: không phẫu thuật hoặc phẫu thuật.

1. Điều trị bảo tồn (không phẫu thuật):

Được chỉ định trong các trường hợp bàn chân bẹt CÓ triệu chứng (symptomatic) như mô tả ở trên. Việc điều trị bảo tồn bao gồm 1 hoặc phối hợp các phương pháp sau:

- Tập luyện các bài tập nhằm kéo dãn gân Achilles và tăng sức mạnh cơ chày sau.

- Sử dụng lót giày (insole) định hình, hỗ trợ nâng vòm gan chân

2. Điều trị phẫu thuật:

Phương án phẫu thuật sẽ được tính tới khi có cả 3 tiêu chuẩn sau:

- Trẻ có triệu chứng đau thường xuyên, ảnh hưởng tới chức năng sinh hoạt, hạn chế khả năng vận động.

- Đã điều trị bằng các biện pháp bảo tồn nhưng không cải thiện

- Bàn chân trẻ đã phát triển hoàn thiện, khoảng 8-10 tuổi hoặc lớn hơn.

Một số trường hợp không ảnh hưởng tới chức năng nhưng vẫn có thể phẫu thuật nếu gia đình trẻ muốn cải thiện về thẩm mỹ.

Về lót/đế giày chỉnh hình, có rất nhiều thông tin không chính xác gây ra những hiểu lầm cho phụ huynh, dẫn tới trẻ bị bắt đi lót giày không đúng chỉ định, không phù hợp với cấu trúc bàn chân, gây đau, khó chịu, hạn chế các hoạt động bình thường, thậm chí làm tệ hơn tình trạng bàn chân của trẻ. Những hiểu lầm thường gặp nhất như:

- Cứ bàn chân bẹt là phải dùng lót giày/đế/nẹp chỉnh hình?

👎SAI. Như đã nói trong tất cả các phần của series này, trẻ không đau, không hạn chế vận động thì cho dù có bàn chân bẹt cũng ko có chỉ định dùng dụng cụ chỉnh hình, đặc biệt là trẻ dưới 6 tuổi. 

- Lót giày chỉnh hình sửa được bàn chân bẹt, hay nói cách khác là thay đổi được bàn chân từ bẹt thành bình thường?

👎SAI. Các nghiên cứu đã chứng minh lót giày chỉnh hình không có tác dụng thay đổi cấu trúc bàn chân, không thay đổi được chiều cao thực của vòm gan chân [1-3]. Ở những BN có bàn chân bẹt cứng (rigid flatfoot) hoặc bàn chân bẹt mềm (flexible flatfoot) kèm theo co ngắn gân Achilles, việc dùng lót giày này còn làm các triệu chứng trầm trọng hơn [4]. Mục đích của lót giày chỉnh hình chỉ là giúp nâng đỡ vòm gan chân tạm thời, thay đổi phân bố áp lực bàn chân nhằm làm giảm triệu chứng đau khi vận động và thường chỉ được chỉ định cho những trường hợp không đáp ứng với tập luyện.

Mayo Clinic là hệ thống y tế xếp hạng 1 của Mỹ trong rất nhiều năm, khoảng 80% các công ty sản xuất dụng cụ chỉnh hình (trong đó có lót giày) của Mỹ nằm xung quanh bệnh viện này, tại thành phố Rochester bang Minnesota. Trong thời gian học ở Mayo, mình biết được rằng tại Mỹ, trừ khi bệnh nhân tự mua các loại lót giày quảng cáo trên mạng, còn nếu muốn sản xuất 1 cặp lót giày dành riêng cho 1 BN đúng tiêu chuẩn y khoa thì cần phải có:

- Chỉ định của BS chuyên khoa – không phải kỹ thuật viên phục hồi chức năng (therapist), không phải PT phòng gym, không phải chiroprator (một số nơi nhầm lẫn giữa chiropractor và bác sỹ).

- Kết quả đo áp lực bàn chân trước và sau khi đi lót giày (xem lại về đo áp lực bàn chân ở bài trước).

Tức là BN sẽ cần khám BS chuyên khoa => đo áp lực bàn chân => chuyển tới nhà sản xuất => quay lại khám với BS và đo lại áp lực khi dùng lót => quay lại nhà sản xuất chỉnh sửa nếu chưa đạt yêu cầu => quay lại đánh giá … lặp lại việc đo áp lực và chỉnh sửa cho tới khi đạt yêu cầu thì thôi.

Mọi người cần hiểu rằng lót giày chỉnh hình cho bàn chân bẹt là 1 trong số các loại dụng cụ can thiệp y khoa chuyên dụng cho vùng cổ bàn chân – Ankle Foot Orthosis (AFO), tương tự như áo nẹp cột sống hay mắc cài chỉnh nha trong nha khoa … Can thiệp không đúng chỉ định không những không cải thiện được tình trạng mà còn có nguy cơ ảnh hưởng không tốt về lâu dài.

--------

Kết lại series này, mình muốn trích dẫn lời Dr. Gorka Knörr – Nguyên giám đốc chuyên môn bệnh viện Nhi đại học Toulouse, nói với mình cách đây không lâu khi mình hỏi ý kiến ông về chỉ định phẫu thuật trên 1 bạn nhỏ có bất thường vận động, nguyên văn “not all abnormalities are pathology” – không phải mọi bất thường đều là bệnh lý. Điều này đặc biệt đúng ở trẻ em.

Mong rằng bài viết này phần nào giải đáp được thắc mắc của các bậc phụ huynh về 1 tình trạng thường gặp ở trẻ em mà hiện tại đang bị “khai thác” như là 1 công cụ quảng cáo quá mức. Cũng mong rằng những người làm chuyên môn đủ tỉnh táo để làm những gì tốt nhất cho trẻ, mình vẫn tin rằng đa phần NVYT đều muốn tốt cho người bệnh, những người cố tình trục lợi là rất rất ít. Sức mình thì có hạn, chỉ làm được tới đây thôi 😊. 

Ảnh dưới là các tấm cảm biến áp lực bàn chân loại dùng 1 lần và lót giày chỉnh hình customize cho người bệnh (trường hợp này là lót giày cho người bệnh tiểu đường bị loét tì đè ở bàn chân), đặt trong giày để đo chính xác áp lực khi dùng lót (chụp tại Mayo, không phải ở lab mình).

NGUỒN: BS Hồ Ngọc Minh