Thiếu máu thiếu sắt (TMTS) là một bệnh rối loạn dinh dưỡng phổ biến nhất trên toàn thế giới, đặc biệt là ở những nước đang phát triển. Theo số liệu của WHO năm 2001, 30% trẻ em từ 0-4 tuổi và 48% trẻ em từ 5-14 tuổi ở các nước đang phát triển mắc bệnh thiếu sắt. Bệnh này cũng rất phổ biến ở phụ nữ có thai, 42% ở các nước đang phát triển
Sắt là nguyên liệu quan trọng để tuỷ xương sản xuất Hemoglobin (Hb), Hb là cái khung của hồng cầu. Trong cơ thể sắt được dự trữ trong hồng cầu và Ferritin, trong khi đó Transferrin là một protein có vai trò như hệ thống xe tải vận chuyển sắt trong cơ thể. Khi cơ thể thiếu sắt, sắt từ kho chứa Ferritin sẽ được sử dụng để tạo máu, nếu hiện tượng thiếu sắt vẫn kéo dài, tới một ngày Ferritin sẽ cạn kiệt và tuỷ xương thiếu nhiên liệu sắt sẽ giảm tạo máu, khi đó thiếu máu sẽ xuất hiện.
Như vậy thiếu sắt là hiện tượng mất cân bằng sắt trong cơ thể, biểu hiện bằng giảm Ferritin và độ bão hoà Transferrin (là phần trăm transferrin có chuyên chở sắt). Thiếu máu là giai đoạn cuối của quá trình này, tuy nhiên thông thường người ta hay dùng từ thiếu máu thiếu sắt trên lâm sàng.
NGUYÊN NHÂN CỦA TMTS
- Các yếu tố chính gây TMTS gồm có
- Chế độ ăn thiếu sắt kèm với nhu cầu sắt cao do tốc độ phát triển nhanh ở trẻ em.
- Uống sữa bò quá nhiều ở trẻ nhỏ.
- Trẻ sinh non, nhẹ cân
- Mất máu chậm, mãn tính, chủ yếu là là đường tiêu hoá hay kinh nguyệt ở phụ nữ
Ở trẻ sơ sinh, lượng sắt dữ trữ được thừa hưởng từ mẹ vào khoảng 75mg/kg, chủ yếu trong 3 tháng cuối thai kỳ. Sau khi sinh trẻ sẽ có hiện tượng thiếu máu sinh lý, tuy nhiên lượng sắt dự trữ này sẽ đủ cho trẻ dùng để tạo máu trong 6 tháng, sau đó trẻ bắt đầu ăn dặm và được bổ sung sắt từ thức ăn kịp thời từ sáu tháng trở lên. Dùng chữ kịp thời là vì ở trẻ bú mẹ hoàn toàn, sắt từ sữa mẹ không đủ nhu cầu cho trẻ. Sắt trong sữa mẹ cao nhất trong tháng đầu, giảm dần tới chỉ còn 0.3mg/L vào lúc 5 tháng. Cho nên nếu trẻ bú mẹ hoàn toàn mà không ăn dặm tốt từ 6 tháng sẽ có nguy cơ thiếu sắt cao. Trẻ bú sữa ct thì không có nguy cơ cao thiếu máu trước 1 tuổi vì sct đã có bổ sung sắt khoảng 12 mg/L. Chế độ ăn của mẹ không làm thay đổi lượng sắt trong sữa mẹ. Điều may mắn là sắt trong sữa mẹ có khả năng hấp thu cao hơn (50%), tuy nhiên vẫn không đủ nhu cầu.
Trẻ sinh non, nhẹ cân sẽ có lượng sắt dự trữ ít hơn, thêm vào hay mất máu do các bệnh tật sau sinh, xét nghiệm nhiều nên nguy cơ thiếu sắt cao.
Chế độ ăn sau 6 tháng tuổi nên chứa nhiều sắt, phosphorus, kẽm, Mg, vit B6, Ca. Chế độ ăn của trẻ nên có các thực phẩm chứa nhiều sắt như thịt, cá, trứng, Vit C. Nếu chế độ ăn hợp lý sẽ cung cấp 98% lượng sắt cần thiếu cho trẻ từ 6-23 tháng, theo WHO. Nếu trẻ không được ăn chế độ ăn giàu sắt sau 6 tháng tuổi lúc sắt dự trữ đã hết và bú mẹ hoàn toàn thì sẽ có nguy cơ thiếu máu thiếu sắt sớm.
Một sai lầm thường gặp là cha mẹ cho trẻ uống quá nhiều sữa bò thay thức ăn, trẻ có thể bụ bẩm nhưng thiếu máu. Chuyện trẻ bụ bẫm và thiếu máu là hai chuyện không liên quan với nhau nhá, nhiều người cứ bảo trẻ bụ bẫm mà sao thiếu máu vậy bác sĩ. Sữa bò có nhiều caseinophosphopeptides và Ca sẽ gây rối loạn hấp thu sắt kèm theo chế độ ăn thiếu sắt làm trẻ thiếu sắt. Ngoài ra một số trẻ sẽ có hiện tượng chảy máu rỉ rả từ ruột do dị ứng đạm sữa bò sẽ gây ra thiếu sắt do mất máu.
Ở trẻ lớn và người lớn, nguyên nhân chảy máu mãn, từ từ nên được chú ý, chủ yếu từ các bệnh gây chảy máu đường tiêu hoá mãn. Ở trẻ gái vị thành niên, 2% có TMTS do chảy máu nhiều từ kinh nguyệt kèm theo tốc độ phát triển nhanh, nên chú ý hỏi về sức khoẻ sản khoa trong các lần khám định kỳ.
Những người ăn thực vật hoàn toàn sẽ có nguy cơ TMTS. Sắt trong thức ăn có 2 loại heme (từ Hemoglobin của các loại thịt và cá) và non-heme (từ thực vật). Heme Fe được hấp thu cao tới 30% trong khi non-heme Fe chỉ được hấp thu có 2-10%. Ngoài ra các thức ăn giàu Vit C cũng giúp hấp thu sắt dễ dàng hơn.
NHU CẦU SẮT (NGUYÊN TỐ) MỖI NGÀY
- Trẻ sinh non <37 tuần, từ 1-12 tháng: 2mg/ngày nếu bú mẹ hoàn toàn, 1mg/ngày nếu bú sct
- Trẻ đủ tháng từ 4-12 tháng: 1mg/ngày nếu bú mẹ, không cần bổ sung nếu bú sct
- Trẻ 1-3 tuổi: 7mg/ngày
- Trẻ 4-8 tuổi: 10mg/ngày
- Trẻ 9-13 tuổi: 8mg/ngày
- Trẻ 13-18 tuổi: 11mg/ngày cho trẻ nam và 15mg/ngày cho trẻ nữ
- Người lớn: 8mg/ngày (nam) và 18mg/ngày (nữ)
- Phụ nữ có thai: 27mg/ngày
- Trẻ vận động thể lực nhiều và ăn chay sẽ cần lượng sắt cao hơn.
TRIỆU CHỨNG THIẾU MÁU THIẾU SẮT
TMTS là giai đoạn cuối cùng của thiếu sắt, cho nên triệu chứng phổ biến nhất của thiếu sắt là không triệu chứng. Khi thiếu máu rõ rệt thì mới bắt đầu có các triệu chứng sau:
- Xanh xao, nhợt nhạt
- Móng lõm hình thìa
- Cơ bắp: giảm sức cơ, khả năng vận động
- Tim mạch: giảm sức bơm của tim, nhịp tim nhanh, tim to, suy tim
- Tiêu hoá: viêm miệng, nướu, biếng ăn, khó nuốt, Pica (ăn những thứ không phải thức ăn như đất, sơn,…)
- Giảm chức năng miễn dịch
- Rối loạn hành vi, ADHD, giảm khả năng học tập, rối loạn giấc ngủ, cơn khóc lặng, ngất, liệt dây tk 6
- Tăng hấp thu kim loại nặng làm tăng khả năng ngộ độc kl nặng.
Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân ở không có triệu chứng rõ rệt, đặc biệt là trẻ nhỏ, nên ở Mỹ tất cả các trẻ 1 tuổi đều được tầm soát TMTS bằng test định lượng nhanh Hb.
CHẨN ĐOÁN TMTS
Chẩn đoán tmts khá đơn giản, nếu bs khám có triệu chứng hay cần tầm soát chỉ cần làm xn công thức máu tổng quát (CTM) xem có thiếu máu không?
TMTS là loại thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, sắc ở đây là sắc tố đỏ hay là lượng Hb trong hồng cầu. Các yếu tố cần xem xét trong một CTM:
- Hb: nồng độ Hb trong máu, ở trẻ 6 tháng-5 tuổi, nếu <11 g/dL là thấp
- Hct: phần trăm thể tích hồng cầu trong máu, <33 (6-59 tháng)
- MCV (thể tích hồng cầu trung bình): giảm hồng cầu nhỏ
- MCH/MCHC; lượng Hb trong hồng cầu hồng cầu nhược sắc
Nếu đã có hồng cầu nhỏ nhược sắt thì sẽ tới tìm nguyên nhân. Thiếu sắt là nguyên nhân phổ biến nhất, nhưng còn nhiều nn khác nữa như bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia) chẳng hạn, nên sẽ cần phải định lượng sắt huyết thanh, ferritin, transferrin saturation. Trong các xn này, ferritin và transferrin saturation sẽ giảm trước, sau đó tới sắt ht, do đó nếu chỉ xn sắt huyết thanh có thể gây lầm tưởng là không thiếu sắt vì sắt ht vẫn trong giới hạn bt trong khi ferritin và transferrin saturation đã giảm thấp.
CTM tuy là một xn rẻ tiền, đơn giản nhưng có thể cung cấp nhiều thông tin nếu chúng ta phân tích cẩn thận. Hơn một lần tôi dạy sinh viên, đưa ra một cái CMT có hồng cầu nhỏ nhược sắc thì được phán ngay là thiếu sắt. Tôi cười bảo chắc không phải là tmts mà là thalassemia, chỉ số Mentzer nhỏ hơn 13 nhiều.
Chỉ số Mentzer là chỉ số tính bằng MCV/RBC, nếu >13 thì nghiêng về TMTS, <13 thì nghiêng về Thalassemia, càng cách xa số 13 thì càng chính xác
Sở dĩ có điều này là do trong Thallasemia, tuỷ xương có đầy đủ nhiên liệu tạo hc, nhưng do khiếm khuyết về gene nên tạo ra hồng cầu giảm chất lượng (nhỏ, làm giảm MCV mạnh) nhưng số lượng hồng cầu (RBC) không giảm mạnh. Còn trong TMTS, tuỷ xương không đủ nhiên liệu sắt để tạo hồng cầu nên số lượng hồng cầu (RBC) giảm mạnh và kèm theo hc kém chất lượng, mẫu số giảm mạnh làm phân số cao hơn. Nên đọc cái CMT nếu thiếu máu rất nhẹ hoặc không thiếu máu mà MCV giảm mạnh thì coi chừng là Thalassemia, đừng vội vàng cho bổ sung sắt.
Lý do tôi viết phần này dài như vậy là vì không biết từ đâu, các bạn PAs, NPs, thậm chí MDs bên Mỹ có cách tiếp cận và điều trị thiếu máu ở trẻ em rất cẩu thả và kỳ cục. Trẻ em tới khám định kỳ, được thử Hb cho kết quả thấp, tự động được cho sắt 6 tháng, có người còn không cần kiểm tra Hb lại. Cách tiếp cận này mặc định thiếu máu ỏ trẻ em là thiếu sắt, có thể đúng trong hầu hết trường hợp, nhưng chắc chắn sẽ bỏ sót điều trị sai các trường hợp còn lại không phải do thiếu sắt như Thalassemia (tan máu bẩm sinh), suy tuỷ, bạch cầu cấp, ngộ độc chì, thiếu B12,…. Đây là một cách tiếp cận rất cẩu thả và là một cái bẫy cho BS vì một ngày nào đó mình sẽ bỏ sót một trường hợp thiếu máu do nguyên nhân khác nghiêm trọng hơn.
Thỉnh thoảng, tôi lại có một bệnh nhân uống sắt trường kỳ mà vẫn thiếu máu, bs điều trị trước đây có khi không thèm làm cả cái CTM, cuối cùng thì ra là tan máu bẩm sinh hay các loại bệnh hemoglobin khác.
ĐIỀU TRỊ TMTS
Tiếp cận TMTS thường theo 3 bước
- Chẩn đoán xác định TMTS
- Tìm nguyên nhân gây thiếu sắt và giải quyết, nếu là chế độ ăn không hợp lý thì tư vấn thay đổi chế độ ăn, nếu là do chảy máu kéo dài thì giải quyết nguyên nhân chảy máu
- Bù sắt
BÙ SẮT
Vấn đề bù sắt tưởng đơn giản nhưng vẫn có nhiều bất cập trên thực hành lâm sàng
Sắt có 2 loại chính Ferrous (2+) và Ferric (3+), tuy nhiên ferric khi vào cơ thể sẽ được chuyển thành ferrous để cơ thể có thể hấp thu. Vì vậy ferrous là loại muối sắt chủ yếu để bù sắt. Trong các loại muối sắt ferrous sulfate, ferrous gluconate, ferrouse succinate, ferrous fumarate thì ferrous sulfate là loại thường được sử dụng nhất vì là loại được nghiên cứu nhiều nhất và có hiệu quả tốt nên các loại khác không được nhiên cứu nhiều.
Cho dù là loại nào liều sắt được tính theo sắt nguyên tố (element), 3-6 mg/kg/ngày trong 3-4 tháng.
Sau khi bù sắt khoảng 2 tuần, bệnh nhân bắt đầu có cải thiện trên CTM và các triệu chứng sẽ giảm, sau 4 tuần thì CMT sẽ gần như bình thường, tuy nhiên vẫn phải bù thêm vài tháng nữa để đổ đầy vào cái kho ferritin đã cạn kiệt, chứ không phải hết thiếu máu là ngưng.
Tác dụng phụ hay gặp là kích thích đường tiêu hoá gây đau bụng, xót ruột, táo bón, buồn nôn, nôn ói.
Sắt hấp thu tốt nhất khi bụng đói, tuy nhiên hay gây xót ruột nên thường được uống ngay sau khi ăn, có thể uống hai lần hay một lần trong ngày (nếu thuốc gây xót ruột).
Sắt hấp thu tốt hơn nếu uống kèm với Vitamin C, tuy nhiên giá thành sẽ cao hơn.
Khi uống có thể pha với nước, nước trái cây, nên uống với ống hút để tránh thuốc tiếp xúc với răng. Nếu cho uống bằng ống nhỏ thì nên nhỏ phía sau miệng với cùng nguyên nhân.
Dung dịch sắt có thể nhuộm đen răng, nếu răng lỡ bị đen thì súc miệng với baking soda (sodium bicarbonate) hay oxy già 3% là hết đen.
Nếu lỡ quên uống thì thôi, tiếp tục uống liều tới bình thường, không cần uống gấp đôi.
PHÒNG NGỪA
- Phụ nữ có thai nên bổ sung sắt
- Trẻ sinh non, nhẹ cân nên bổ sung sắt sớm
- Trẻ đủ tháng nên cho ăn dặm sớm lúc 6 tháng
- Chế độ ăn nên cân bằng, chú ý các loại thức ăn có nhiều sắt.
- Không nên cho bú quá nhiều sữa bò
- Nên tầm soát TMTS ít nhất 1 lần lúc 1 tuổi
- Nếu cần bù sắt nên bù đúng liều, đủ thời gian.
- Chú ý các vấn đề gây mất máu như kinh nguyệt ở trẻ vị thành niên.
THIẾU MÁU THIẾU SẮT (TMTS) Ở TRẺ EM VÀ KHI NÀO CẦN BỔ SUNG SẮT?
Tuần rồi khám đứa nhỏ 3 tuổi nặng gần 20kg, mỗi ngày uống gần 2 lít sữa bò, mình nói mẹ giờ thử công thức máu tầm soát thiếu máu thiếu sắt nha. Mẹ nói con em thừa cân mà sao lại thiếu máu, mình nói ờ uống sữa nhiều quá, thấy mập mà không khỏe nha.
TMTS là loại thiếu máu phổ biến nhất trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, mà nói toạc móng heo là các nước nghèo, tại các nước này, 50% các trường hợp thiếu máu ở phụ nữ và trẻ em là TMTS. Tỷ lệ TMTS ở trẻ em ở VN cũng rất cao, khoảng 30%, tức là 3 trẻ thì có 1 trẻ thiếu sắt.
Sắt là nguyên liệu quan trọng để tuỷ xương sản xuất hồng cầu trong máu. Thiếu sắt ở trẻ em không chỉ có gây thiếu máu, mà còn ảnh hưởng đến phát triển thể chất và trí óc, nhận thức của trẻ em, từ đó ảnh hưởng đến khả năng tập trung và học tập của trẻ em.
TRẺ NHƯ THẾ NÀO DỄ BỊ TMTS?
- Trẻ sinh non hay sinh nhẹ cân
- Trẻ em uống sữa bò (không phải sct) hay sữa dê trước 1 tuổi
- Trẻ bú mẹ không được ăn dặm thức ăn giàu sắt sau 6 tháng tuổi
- Trẻ bú sct mà loại sct đó không được bổ sung sắt (hầu hết sct ngày nay đều có bổ sung sắt)
- Trẻ từ 1-5 tuổi mà uống nhiều hơn 700ml sữa bò, dê, đậu nành mỗi ngày
- Trẻ có các bệnh viêm nhiễm mãn tính hay có chế độ ăn đặc biệt (ăn chay)
- Trẻ có chế độ ăn thiếu sắt (thiếu thịt, cá,...)
Ở trẻ sơ sinh, lượng sắt dự trữ được thừa hưởng từ mẹ vào khoảng 75mg/kg, chủ yếu trong 3 tháng cuối thai kỳ. Lượng sắt dự trữ này sẽ đủ cho trẻ dùng để tạo máu trong 6 tháng, sau đó trẻ bắt đầu ăn dặm và được bổ sung sắt từ thức ăn kịp thời từ sáu tháng trở lên. Dùng chữ kịp thời là vì ở trẻ bú mẹ hoàn toàn, từ giai đoạn 4-6 tháng trở đi, sắt từ sữa mẹ không còn đủ nhu cầu cho trẻ. Sắt trong sữa mẹ cao nhất trong tháng đầu, giảm dần tới chỉ còn 0.3mg/L vào lúc 5 tháng (nghĩa là còn rất ít). Dù may mắn là sắt trong sữa mẹ có khả năng hấp thu cao (50%), tuy nhiên vẫn không đủ nhu cầu của trẻ. Cho nên nếu trẻ bú mẹ hoàn toàn mà không ăn dặm tốt từ 6 tháng sẽ có nguy cơ thiếu sắt cao. Trẻ bú sữa ct thì không có nguy cơ cao thiếu máu trước 1 tuổi vì sct đã có bổ sung sắt khoảng 12 mg/L. Cần lưu ý là chế độ ăn của mẹ không làm thay đổi lượng sắt trong sữa mẹ nên con thiếu sắt mà nghĩ mẹ uống sắt truyền cho con bú qua sữa là quan điểm sai.
Trẻ sinh non, nhẹ cân sẽ có lượng sắt dự trữ ít hơn, lại hay mất máu do các bệnh tật sau sinh, xét nghiệm nhiều nên nguy cơ thiếu sắt cao.
Chế độ ăn của trẻ sau 6 tháng tuổi nên có các thực phẩm chứa nhiều sắt như thịt, cá, hải sản, các loại rau đậm màu… kết hợp với Vit C. Nếu chế độ ăn hợp lý sẽ cung cấp 98% lượng sắt cần thiết cho trẻ từ 6-23 tháng, theo WHO. Nếu trẻ không được ăn chế độ ăn giàu sắt sau 6 tháng tuổi lúc sắt dự trữ đã hết và bú mẹ hoàn toàn thì sẽ có nguy cơ thiếu máu thiếu sắt sớm.
Vì vậy, tất cả trẻ em nên được tầm soát TMTS trong độ tuổi 9 - 12 tháng và tiếp tục tầm soát ít nhất mỗi năm một lần nếu có yếu tố nguy cơ kể trên.
TRẺ CON CẦN BỔ SUNG SẮT KHÔNG VÀ BỔ SUNG KHI NÀO?
Trẻ đủ tháng: trẻ bú mẹ hoàn toàn nên bổ sung sắt từ 4 tháng tuổi cho đến khi trẻ có thể ăn 2-3 cử thức ăn giàu sắt. Đây là liều sinh lý có thể tự bổ sung dự phòng, vì đợi tới thiếu rồi mới bổ sung thì không nói làm gì.
Trẻ sinh non: nên được bổ sung sắt từ 2 tuần tuổi cho tới 1 tuổi, sau đó cân nhắc bổ sung thêm nếu có yếu tố nguy cơ
Một trở ngại hay gặp khi điều trị TMTS cho trẻ em là nó tanh, khó uống, hay gây táo bón, khó tiêu, đau bụng, buồn nôn làm việc tuân thủ quá trình điều trị (3 - 4) tháng trở nên khó khăn
BỔ SUNG SẮT LOẠI NÀO?
Sắt 2+ (ferrous) là loại sắt cơ thể sử dụng và nên ưu tiên chọn sắt hữu cơ. Ferrolip Baby (Sắt bisglycinate) là loại sắt hữu cơ làm từ sắt 2+ gắn kết với 2 phân tử acid amin glycine (tạo phức chelate) làm mất mùi tanh của sắt. Sự gắn kết này làm giảm các tác dụng phụ lên đường tiêu hóa và tăng khả năng hấp thu tới 4 lần so với ferrous sulfate truyền thống, từ đó giúp trẻ dễ uống hơn và tăng hiệu quả điều trị mà lại ít gây táo bón, khó tiêu. Sắt Ferrolip baby này an toàn cho trẻ từ 0 tháng tuổi, liều theo liều sinh lý nên các bạn yên tâm bổ sung.
Tóm lại, trẻ bú mẹ hoàn toàn nên bổ sung sắt từ 4 tháng cho tới khi có chế độ ăn nhiều sắt. Trẻ sinh non nên bổ sung sắt từ sau sinh cho tới 1 tuổi hoặc tới khi ăn đủ sắt.
MỘT SỐ CHẾ PHẨM BỔ SUNG SẮT TẠI VIỆT NAM
1. Ferrodue
Xuất xứ thương hiệu: Ý
Thành phần trong 10 giọt (tương đương 0.85ml)
- Sắt (sắt bisglycinate) 10mg
- Phụ liệu: Fructose; nước tinh khiết; chất điều chỉnh độ pH: malic acid, citric acid; hương dâu
Sản phẩm không chứa Gluten và Lactose.
hãng Buona, Chai 15ml
2. Pedia Iron Drops
Xuất xứ thương hiệu: Mỹ
- Sắt (dạng ferrous sulfate) 15 mg.
- Phụ liệu
3. Ferlin
- Sắt nguyên tố (sắt (II) sulfat): 30mg
- Thiamin (Vitamin B1): 10mg
- Pyridoxine (Vitamin B6): 10mg
- Cyanocobalamin (Vitamin B12): 50mcg
- Sắt Sulfat với hàm lượng 74,4 mg (= Fe nguyên tố 15 mg).
- Vitamin B1 với hàm lượng 10 mg.
- Vitamin B6 với hàm lượng 5 mg.
- Vitamin B12 với hàm lượng 25 mcg.
- Folic acid với hàm lượng 80 mcg.
4. Ferlatum
Xuất xứ thương hiệu: Ý
Mỗi lọ 15ml chứa:
- Hoạt chất: Sắt protein succinylate 800mg (tuơng đương 40mg Fe3+)
- Tá dược: Sorbitol 70%, propylen glycol, muối methyl-p-hydroxybenzoat natri
5. Maltofer drop
Xuất xứ thương hiệu: Thụy Sĩ
Thành phần: 1ml (20 giọt) chứa 50mg sắt dưới dạng phức hợp sắt (III) - Hydroxide Polymaltose (IPC).
Chai 30ml
6. Ferrumplus
Xuất xứ thương hiệu: Slovenia
Trong 5 ml hoặc 1 viên có chứa:
- Sắt: 30 mg dưới dạng Lipofer - Sắt (III).
- Acid folic: 0,4 mg
- Vitamin B6: 0,7 mg
- Vitamin B12: 0,0015 mg
7. Novofer Drops
- Sắt Bisglycinate 52,7mg (Tương Ứng Sắt nguyên tố 10mg).
- Vitamin C (L-Ascorbic Acid) 10mg.
- Vitamin B2 (Riboflavin) 0,25mg.
- Folic Acid 5µg.
- Vitamin B12(Cyanocobalamin)
8. Hi Feron Lipofer
- 1 ml tương ứng 7mg sắt
- Italy. Chai 20ml.
9. Iroc
- Sắt 30mg
- Vitamin C 120mg
- Folic acid 400 µg
10. Fitobimbi Ferro C
Thành phần (không rõ hàm lượng sắt nguyên tố): Sắt gluconat, Kẽm gluconat, Đồng gluconat, Vitamin C, Vitamin B12
Italy. Chai 100ml.
Links tham khảo:
){kind=link}
0 Nhận xét