Chậm tăng trưởng (FTT) ở trẻ em

Không phát triển: Định nghĩa trường hợp và hướng dẫn thu thập dữ liệu, phân tích và trình bày dữ liệu an toàn tiêm chủng cho bà mẹ

Elizabeth Ross , a Flor M. Munoz , b Bassey Edem , c Cassandra Nan , d Fyezah Jehan , e Julie Quinn , f Tamala Mallett Moore , g Sanie Sesay , h Hans Spiegel , i Librada Fortuna , j Sonali Kochhar , k, m, 1 Jim Buttery , l, ⁎ và cho Nhóm làm việc Thất bại trong việc phát triển của The Brighton Collaboration 2

Thông tin tác giả Ghi chú bài viết Thông tin bản quyền và giấy phép Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm của PMC

Dữ liệu liên quan

Tài liệu bổ sung

Đi tới:

1. Lời nói đầu

1.1. Cần xây dựng định nghĩa ca bệnh và hướng dẫn thu thập, phân tích và trình bày dữ liệu về tình trạng không phát triển như một biến cố bất lợi sau khi tiêm chủng cho mẹ

Suy dinh dưỡng (FTT) là thuật ngữ mô tả tình trạng tăng trưởng không đủ, thường được xác định ở trẻ sơ sinh. Định nghĩa về FTT thường kết hợp cả đặc điểm lâm sàng của tình trạng tăng trưởng không đủ và các tiêu chuẩn nhân trắc học cụ thể để xác định tình trạng này.

Tài liệu liên quan đến việc định nghĩa FTT có thể được phân loại rộng rãi theo các chỉ số nhân trắc học, nguyên nhân bệnh sinh và nhiều mô tả có thể hoán đổi cho nhau được sử dụng để mô tả FTT hoặc các thuật ngữ lâm sàng có liên quan. Không có định nghĩa nào được thống nhất và các nghiên cứu sử dụng các định nghĩa hiện có phần lớn bị giới hạn bởi quy mô mẫu nhỏ, ngoại trừ hai nhóm trẻ sơ sinh ở châu Âu. Các nghiên cứu này đồng ý rằng tất cả các phương tiện hiện tại để chẩn đoán FTT, chẩn đoán quá mức hoặc chẩn đoán không đầy đủ tình trạng này và một công cụ chẩn đoán chính xác hơn có thể có lợi [1] , [2] . Bài báo này tập trung vào FTT trong năm đầu đời, để hỗ trợ việc điều tra bất kỳ mối quan tâm tiềm ẩn nào liên quan đến việc giảm tăng trưởng ở trẻ sơ sinh sau khi tiêm chủng cho mẹ trước khi sinh.

Các thuật ngữ nhân trắc học chính bao gồm tăng trưởng trẻ em, đánh giá tăng trưởng, theo dõi biểu đồ tăng trưởng, theo dõi tăng trưởng và tình trạng dinh dưỡng. Tài liệu về nguyên nhân cố gắng định nghĩa FTT bao gồm các lĩnh vực suy dinh dưỡng và rối loạn ăn uống. Các mô tả lâm sàng có liên quan bao gồm sức khỏe trẻ em, chậm phát triển, gián đoạn tăng trưởng, chậm phát triển, cân nặng/tăng trưởng chậm, suy dinh dưỡng, gầy còm, còi cọc và rối loạn ăn uống.

FTT được sử dụng để chẩn đoán hoặc mô tả về mô hình tăng cân.

Các chỉ số nhân trắc học đã được sử dụng rộng rãi để xác định FTT, tuy nhiên vẫn có sự không đồng nhất liên quan đến các chỉ số cụ thể, ví dụ như cân nặng theo tuổi so với cân nặng theo chiều cao/chiều dài. Thiếu dinh dưỡng hoặc dinh dưỡng không đầy đủ được cho là yếu tố cơ bản gây ra hậu quả là gián đoạn đáng kể đến tốc độ tăng trưởng dự kiến ​​và có liên quan chặt chẽ đến tình trạng suy dinh dưỡng. Ở các quốc gia thu nhập thấp, tình trạng suy dinh dưỡng biểu hiện dưới dạng không phát triển phổ biến hơn [3] , [4] , [5] , [6] , [7] , [2] .

Tăng trưởng bình thường được mô tả liên quan đến những gì được coi là tăng trưởng bất thường, giảm xuống dưới một phân vị được xác định trước, thường là phân vị thứ 3. Điều này không đưa ra ước tính trực tiếp về tăng trưởng, chỉ ước tính về cân nặng đã đạt được và về mặt lâm sàng, trẻ em có thể lệch khỏi vị trí phân vị trước đó của chúng. Đường cong tăng trưởng của trẻ em phát triển bình thường sẽ biểu thị sự gia tăng dần dần và gia tăng về cân nặng từ khi sinh ra và dựa trên các bản ghi cân nặng thường xuyên [8] , [9] .

Ở trẻ sơ sinh, việc xác định FTT đặt ra những thách thức riêng. Ví dụ, ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có chiều cao thấp do di truyền, sinh non hoặc hạn chế tăng trưởng trong tử cung có cân nặng theo chiều dài chấp nhận được và tốc độ tăng trưởng bình thường thì thuật ngữ FTT không được sử dụng [10] , [11] . Ngoài ra, hiện tượng được công nhận rộng rãi là một số trẻ sơ sinh khỏe mạnh sinh ra trên cân nặng dự kiến ​​sẽ trải qua giai đoạn đầu giảm xuống dưới mức centile khi sinh trong 6–12 tháng đầu tiên, trước khi tuân theo mức centile "chính xác" của chúng, còn được gọi là 'hồi quy về mức trung bình', làm phức tạp thêm tính đặc hiệu của các định nghĩa FTT dựa trên quỹ đạo tăng trưởng [12] , [13] . Hiện tượng này cũng được gọi là tăng trưởng "bắt kịp" [14] .

Cuối cùng, có rất ít sự đồng thuận về mức tăng cân bình thường được coi là bao nhiêu.

Sự phát triển của FTT như một mô tả:

Thuật ngữ FTT không được sử dụng cho đến những năm 1930 và đã phát triển để mô tả tình trạng suy dinh dưỡng dẫn đến sự lệch lạc hoặc chậm phát triển bất kể nguyên nhân cơ bản là gì. Thuật ngữ này chủ yếu dựa trên các thông số nhân trắc học nhưng không có sự đồng thuận nào về việc lựa chọn các chỉ số nhân trắc học cũng như các tiêu chí về bất thường. Tài liệu thừa nhận việc thiếu chuẩn hóa và nhận ra rằng không có định nghĩa nào có thể áp dụng hoặc phù hợp cho mọi mục đích nhưng cũng thừa nhận nhu cầu về các chỉ số nhân trắc học và điểm cắt được nêu rõ ràng vì mục đích so sánh khoa học [3] , [15] , [16] .

Tỷ lệ mắc FTT phụ thuộc vào rủi ro trong quần thể. Ở những nơi có thu nhập thấp, các bệnh truyền nhiễm, nghèo đói và dinh dưỡng không đầy đủ là những rủi ro chính.

Ở các nước có thu nhập cao, rủi ro chính là sinh non và rối loạn chức năng gia đình nhưng phần lớn trẻ em mắc FTT không phát hiện được tình trạng bệnh lý tiềm ẩn.

Tỷ lệ mắc bệnh được mô tả chủ yếu phụ thuộc vào định nghĩa được sử dụng và đặc điểm nhân khẩu học của dân số đang được nghiên cứu, với tỷ lệ cao hơn xảy ra ở các vùng nông thôn và thành thị có hoàn cảnh kinh tế khó khăn. Báo cáo năm 2013 của UNICEF nêu rõ trên toàn cầu, cứ bốn trẻ em dưới 5 tuổi thì có khoảng một trẻ bị còi cọc do suy dinh dưỡng. Ước tính 80 phần trăm trong số 165 triệu trẻ em còi cọc trên thế giới chỉ sống ở 14 quốc gia. Trên toàn cầu, 26 phần trăm trẻ em dưới 5 tuổi bị còi cọc, tuy nhiên ở Châu Phi cận Sahara và Nam Á, con số này lên tới gần 40 phần trăm, trong khi ở các quốc gia bị ảnh hưởng nhiều nhất (Timor-Leste, Burundi, Niger và Madagascar), hơn 50 phần trăm trẻ em dưới 5 tuổi được coi là còi cọc [17] Các nghiên cứu cho thấy ở một số nước đang phát triển, tình trạng chậm phát triển thường bắt đầu ngay sau khi sinh. Trong một nghiên cứu ở Guatemala, tùy thuộc vào tiêu chuẩn tham chiếu được sử dụng, 19 và 34% tình trạng thiếu hụt cân nặng được quan sát thấy ở trẻ em 3 tuổi bị hạn chế tăng trưởng là do không phát triển trong 3 tháng đầu đời [18] . Trẻ em bị suy dinh dưỡng ở độ tuổi từ 3 đến 5 thường có biểu hiện thiếu hụt nhân trắc học vào cuối năm đầu tiên của cuộc đời [19] .

Tỷ lệ mắc FTT trong cộng đồng ở các quốc gia có thu nhập cao được báo cáo là 1–10% ở trẻ em dưới 2 tuổi, tại Hoa Kỳ có 5–10% trẻ em đến khám tại các cơ sở chăm sóc ban đầu và 3–5% trẻ em tại các cơ sở bệnh viện [7] , [20] , [21] , [22] . Trong mọi cơ sở đều có vô số nguyên nhân.

Phân loại thông thường của FTT:

• •
  FTT hữu cơ - xảy ra ở dưới 5% các trường hợp FTT - do các rối loạn cấp tính hoặc mãn tính ảnh hưởng đến quá trình hấp thụ dinh dưỡng như hở hàm ếch, kém hấp thu do xơ nang và hội chứng ruột ngắn.
• •
  FTT không hữu cơ - được cho là do lượng thức ăn không đủ mà không có rối loạn hữu cơ ức chế tăng trưởng rõ ràng. Điều này có thể do ảnh hưởng của môi trường, thiếu kích thích - nghèo đói, kỹ thuật cho ăn hoặc lý do tâm lý.
• •
  Nguyên nhân hỗn hợp FTT hữu cơ và vô cơ có thể chồng chéo [23] , [22] , [24]

Định nghĩa trường hợp hiện tại cho tình trạng không phát triển:

Khó khăn trong việc đưa ra định nghĩa chắc chắn về FTT là do số lượng các thông số có sẵn để đo lường còn hạn chế và việc xác định sự thay đổi bất thường trong các thông số này do có quá nhiều biến động trong các mô hình tăng trưởng bình thường trong 12 tháng đầu đời. Trong khi nhiều trẻ sơ sinh có thể theo dõi theo phân vị tăng trưởng đã xác định của mình, thì một số trẻ sơ sinh khỏe mạnh sẽ không theo dõi được. Các định nghĩa hiện có về FTT không dễ phân biệt giữa trẻ sơ sinh khỏe mạnh có các mô hình tăng trưởng khác nhau và những trẻ thực sự mắc FTT. Một đánh giá năm 2007 về bảy tiêu chí FTT áp dụng cho nhóm trẻ sơ sinh gồm 6090 trẻ sơ sinh ở Đan Mạch cho thấy độ đặc hiệu thấp, với 27% trẻ sơ sinh đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chí, với hầu hết các tiêu chí đơn lẻ xác định chưa đến một nửa số trẻ sơ sinh bị suy dinh dưỡng đáng kể đã biết [2] . Trẻ sơ sinh khỏe mạnh có thể đáp ứng các định nghĩa hiện có về FTT bao gồm chiều cao thấp do di truyền, trẻ sinh non (nếu không được điều chỉnh theo thai kỳ), chậm phát triển về mặt thể chất và trẻ sơ sinh lớn hơn "thoái lui về mức trung bình" [14] .

FTT được đánh giá nhất quán trên các chỉ số nhân trắc học về cân nặng và chiều dài/chiều cao. Trong thực tế, tăng cân là chỉ số được lựa chọn chủ yếu. Cân nặng là giá trị đầu tiên bị ảnh hưởng ở trẻ mắc FTT, tiếp theo là chiều dài nếu FTT vẫn tiếp diễn. Sự chậm phát triển chu vi vòng đầu chỉ bị ảnh hưởng trong những trường hợp nghiêm trọng, cho thấy cần phải theo dõi các thông số tăng trưởng theo thời gian. Đánh giá chiều dài là mong muốn để theo dõi tốt hơn tình trạng còi cọc và để đánh giá nguyên nhân gây nhẹ cân [7] , [25] , [26] .

Sử dụng cân nặng làm chỉ số, FTT được mô tả là sự giảm tốc độ tăng trưởng dự kiến ​​dọc theo đường cong được xác định trước đó của trẻ sơ sinh [27] . Một cách phổ biến để chẩn đoán FTT bằng cân nặng là cân nặng thấp hơn phần trăm thứ ba hoặc thứ năm theo độ tuổi trong hơn một lần. Điều này có thể xác định sai những trẻ sơ sinh nhỏ tự nhiên, chẳng hạn như cân nặng thấp do thể chất trong khi loại trừ những trẻ sơ sinh lớn hơn có tăng trưởng không đầy đủ và FTT thực sự có cân nặng không giảm xuống dưới phần trăm dưới. Một định nghĩa thay thế của FTT là các phép đo cân nặng rơi vào 2 đường phần trăm chính giữa 2 hoặc nhiều thời điểm. Định nghĩa này có thể bao gồm sai trẻ sơ sinh khỏe mạnh "hồi quy về mức trung bình" trong khi loại trừ trẻ sơ sinh có cân nặng thấp khi không thể rơi vào 2 phần trăm chính [3] , [4] , [8] , [21] .

Các chỉ số đo lường về cân nặng và chiều cao/chiều dài trong một phương trình để tính Chỉ số khối cơ thể (BMI) cũng có thể được sử dụng để xác định trẻ em bị thiếu cân. Nó hữu ích như một công cụ sàng lọc tình trạng gầy còm và gầy gò, nhưng không được khuyến khích cho trẻ em dưới 2 tuổi vì có rất ít nghiên cứu về ý nghĩa của BMI tính theo chiều dài ở trẻ sơ sinh [28] , [29] .

Ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (LMIC), việc sử dụng các phép đo cơ thể được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Các phép đo cơ thể được sử dụng bao gồm: cân nặng; chiều dài ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi hoặc chiều cao dưới 87 cm; và chu vi giữa cánh tay trên (MUAC). Các chỉ số dinh dưỡng được tính bằng cách so sánh các phép đo của một cá nhân với các phép đo của một nhóm dân số tham chiếu. Các chỉ số dinh dưỡng thường được tính cho trẻ nhỏ là:

• •
  Cân nặng theo chiều dài: thước đo tình trạng gầy còm hoặc suy dinh dưỡng cấp tính.
• •
  Chiều cao theo tuổi: thước đo tình trạng còi cọc hoặc suy dinh dưỡng mãn tính.
• •
  Cân nặng theo tuổi: thước đo tình trạng thiếu cân hoặc gầy còm và còi cọc kết hợp.

Tuy nhiên, như đã thảo luận trước đó, sự chậm lại về chiều dài xuất hiện muộn hơn so với những thay đổi về cân nặng.

MUAC cũng là một biện pháp quan trọng để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính hoặc suy dinh dưỡng nhưng không phải là một chỉ số riêng lẻ. Nó được sử dụng để đánh giá nhanh vì nó xác định tình trạng suy dinh dưỡng và là tiêu chí lựa chọn được toàn cầu chấp thuận để tham gia các chương trình cho ăn có chọn lọc vì nó là một yếu tố dự báo nhanh chóng và hiệu quả về nguy cơ ở trẻ em từ 6–59 tháng tuổi [30] .

WHO và UNICEF khuyến cáo nên xác định tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính nặng (SAM) ở trẻ sơ sinh bằng cách sử dụng các chỉ số cân nặng theo chiều cao với ngưỡng dưới −3 độ lệch chuẩn và điểm ngưỡng MUAC là 115 mm để xác định SAM bằng MUAC [5] , [31] . Ở trẻ sơ sinh từ khi sinh ra đến 6 tháng tuổi, có rất ít dữ liệu về MUAC đáng tin cậy để chẩn đoán SAM. Một nghiên cứu nhỏ từ Ấn Độ cho thấy phạm vi thấp hơn là 110 mm đối với trẻ sơ sinh từ 1–6 tháng tuổi [32] .

Phân loại bệnh tật quốc tế (ICD-10) định nghĩa Suy dinh dưỡng là tình trạng thiếu sự phát triển sinh lý bình thường như mong đợi và định nghĩa Suy dinh dưỡng là “Mức độ suy dinh dưỡng thường được đo bằng cân nặng, thể hiện bằng độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của quần thể tham chiếu có liên quan. Khi có một hoặc nhiều phép đo trước đó, tình trạng trẻ em không tăng cân hoặc bằng chứng sụt cân ở trẻ em hoặc người lớn thường chỉ ra tình trạng suy dinh dưỡng. Khi chỉ có một phép đo, chẩn đoán dựa trên xác suất và không mang tính quyết định nếu không có các xét nghiệm lâm sàng hoặc xét nghiệm khác. Trong những trường hợp ngoại lệ không có phép đo cân nặng nào, nên dựa vào bằng chứng lâm sàng” [32] .

Vì các chỉ số nhân trắc học vẫn là biện pháp lựa chọn trong các cộng đồng có thu nhập thấp và cao, nhóm làm việc đã chọn sử dụng cân nặng theo tuổi làm biện pháp chính. Cân nặng được áp dụng rộng rãi với đội ngũ nhân viên có kỹ năng và thoải mái nhất khi đo cân nặng như một công cụ chính trong mọi bối cảnh trên khắp LMIC và HIC. Như đã thảo luận trước đó, chiều dài/chiều cao chưa được xác nhận tốt trong nhóm dân số mục tiêu là trẻ sơ sinh đến 12 tháng tuổi. Cân nặng theo tuổi dưới phân vị thứ ba hoặc thứ năm không bao gồm đầy đủ trẻ sơ sinh bị FTT không giảm xuống mức cân nặng thấp như vậy. Do đó, cân nặng theo tuổi giảm xuống hai phân vị chính được sử dụng làm biện pháp chẩn đoán chính. Trẻ sơ sinh bị FTT có điểm số âm tính giả ở các mức độ chắc chắn cao hơn vẫn có thể được chẩn đoán mắc FTT dựa trên tỷ lệ cân nặng theo chiều dài dưới phân vị thứ ba.

Các phép đo chính xác, đáng tin cậy là một phần không thể thiếu trong việc theo dõi tăng trưởng và các phán đoán lâm sàng về mô hình tăng trưởng của trẻ. Việc lựa chọn thiết bị đo, triển khai và giải thích các phép đo, cũng như các thông lệ chung được nhúng trong nhiều nền văn hóa đặt ra những thách thức đáng kể trong việc thiết lập các định nghĩa chắc chắn cho FTT [33] . Đo lường, lập biểu đồ và giải thích chính xác là điều cần thiết để xác định các vấn đề về tăng trưởng. Các phép đo cân nặng, chiều dài/chiều cao và MUAC, kết hợp với độ tuổi và giới tính của trẻ sơ sinh, đánh giá sự tăng trưởng hoặc không tăng trưởng.

Tuổi thường được ghi lại theo tháng. Thông tin này có thể được lấy từ ngày sinh đã biết (chẳng hạn như từ giấy khai sinh hoặc thẻ y tế) hoặc có thể dựa trên ước tính lấy từ lịch sự kiện địa phương hoặc hồi tưởng của mẹ [30] , [34] .

Có nhiều loại cân khác nhau được sử dụng để cân trẻ nhỏ. Hình thức đo lường chính xác nhất là sử dụng cân điện tử, được sử dụng rộng rãi trong HIC. Những loại cân này cũng cho phép cân trẻ trong vòng tay của người chăm sóc nếu cần thiết. Ở LMIC, loại cân được sử dụng phổ biến nhất trong các cơ sở cộng đồng là cân lò xo treo, có thể cân trẻ em lên đến 25 kg. Cân thanh cũng được sử dụng rộng rãi trong các cơ sở lâm sàng và được coi là chính xác hơn cân lò xo treo.

Chiều dài được đo trên bảng chiều dài, máy đo chiều dài dành cho trẻ sơ sinh, dành cho trẻ dưới 2 tuổi (dưới 87 cm) ở tư thế nằm ngửa (đầu gối) đo chính xác đến 0,1 cm.

Biểu đồ tăng trưởng được sử dụng để ghi lại số đo của trẻ so với trẻ em cùng độ tuổi và giới tính, một tiêu chuẩn tham chiếu. Biểu đồ phân vị được sử dụng và sự tăng trưởng bình thường cấu thành sự theo dõi dọc theo phân vị khi sinh [5] . Không có đường phân vị nào giữa 0 và 2 tuần tuổi vì khó đánh giá được mức giảm cân bình thường sau khi sinh. Các dấu hiệu cho thấy trẻ sơ sinh tăng cân kém có thể bao gồm: giảm hơn 10% trọng lượng khi sinh trong tuần đầu tiên, tăng cân trung bình dưới 105 g mỗi tuần hoặc giảm cân không rõ nguyên nhân ở trẻ sơ sinh từ 2 tuần đến 3 tháng tuổi và tăng cân kém so với sự tăng trưởng về chiều dài và chu vi vòng đầu [35] .

Kết hợp với biểu đồ tăng trưởng, việc kiểm tra các dấu hiệu lâm sàng cũng xác định trẻ có chậm phát triển hay không. Khám sức khỏe có thể được sử dụng như một chỉ báo cho FTT khi không có phép đo hoặc được sử dụng kết hợp. Các dấu hiệu lâm sàng bao gồm mất lớp mỡ dưới da, khối lượng cơ kém, nếp gấp da lỏng lẻo, xương sườn nhô cao, chân tay gầy, tóc thưa, phát ban, xanh xao, lờ đờ, có thể chỉ ra mức độ FTT [23] , [25] , [36] , [37] , [38] .

Đánh giá hiện tại trên toàn thế giới về FTT:

Biểu đồ tăng trưởng quốc tế năm 2006 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dành cho trẻ em <24 tháng tuổi luôn được khuyến nghị sử dụng để đánh giá khả năng mắc FTT. Biểu đồ tăng trưởng của WHO sàng lọc khả năng tăng trưởng bất thường hoặc không lành mạnh. WHO khuyến nghị giá trị ngưỡng là ±2 độ lệch chuẩn, tương ứng với phần trăm thứ 2,3 và 97,7 (được sửa đổi thành phần trăm thứ 2 và 98) để xác định tăng trưởng bất thường [39] .

Biểu đồ minh họa cách trẻ em khỏe mạnh nên phát triển và được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sự phát triển của trẻ nhỏ [37] , [40] . Sự phát triển của trẻ sinh non (dưới 37 tuần) có thể được theo dõi bằng Tiêu chuẩn tăng trưởng trẻ em của WHO với các phép đo được vẽ biểu đồ bằng cách sử dụng tuổi sau sinh đã hiệu chỉnh đối với trẻ sinh non (tức là tuổi sau sinh tính theo tuần − [40 tuần − tuổi thai tính theo tuần]) cho đến khi được 24 hoặc 36 tháng tuổi. Trẻ sơ sinh bú sữa mẹ có cân nặng khi sinh thấp sẽ được kỳ vọng theo dõi dọc theo các phần trăm thấp hơn của biểu đồ WHO vì việc bú mẹ hoàn toàn không thay đổi được thực tế là trẻ nhỏ so với tuổi khi sinh [41] .

Kết quả mong muốn khi sử dụng biểu đồ tăng trưởng của WHO là thúc đẩy các hoạt động nhất quán trong việc theo dõi tăng trưởng và đánh giá các mô hình bất thường [40]

Các chỉ số được sử dụng để xác định sự tăng trưởng là: chiều dài/chiều cao theo tuổi; cân nặng theo tuổi; cân nặng theo chiều dài/chiều cao.

Hạn chế của biểu đồ tăng trưởng:

Cơ sở của việc theo dõi tăng trưởng là đo lường chính xác, vẽ biểu đồ tăng trưởng và diễn giải đường cong tăng trưởng. Do đó, dữ liệu tăng trưởng có thể không chính xác do một số yếu tố bao gồm;

• •
  những thiếu sót trong các khía cạnh kỹ thuật của việc cân và lập biểu đồ, và giải thích biểu đồ tăng trưởng
• •
  đào tạo nhân viên y tế không đầy đủ
• •
  những tình huống mà độ tuổi của trẻ không thể xác định chính xác
• •
  một đứa trẻ cũng có thể bị thiếu cân do chiều cao/chiều dài ngắn (suy dinh dưỡng) hoặc gầy hoặc cả hai
• •
  mất sự theo dõi, thường là do không đến phòng khám
• •
  các vấn đề vận hành và bảo trì thiết bị đo lường để đảm bảo độ chính xác của phép đo [42] , [43]

Suy dinh dưỡng và tiêm chủng: Những gì được biết đến trong tài liệu?

Một tìm kiếm về các thuật ngữ mô tả FTT là biến cố bất lợi sau khi tiêm chủng chỉ xác định được các bài viết cho rằng các chuyến thăm tiêm chủng là cơ hội để chẩn đoán FTT hoặc tiêm chủng không đủ liều có liên quan đến nguy cơ FTT tăng cao [44] , [45] . Không có bài viết nào được xác định mô tả FTT là biến cố bất lợi sau khi tiêm chủng. Một tìm kiếm trong cơ sở dữ liệu Hệ thống báo cáo biến cố bất lợi về vắc-xin của Hoa Kỳ (VAERS) (thực hiện vào tháng 7 năm 2016) đã mô tả 47 báo cáo trong đó FTT được đưa vào mô tả biến cố bất lợi.

Không có định nghĩa nào được chấp nhận thống nhất về FTT trong dược cảnh giác vắc-xin. Đây là một cơ hội bị bỏ lỡ, vì khả năng so sánh dữ liệu là rất quan trọng để cho phép phân tích có hệ thống về tính an toàn của thử nghiệm lâm sàng cũng như giám sát và điều tra có ý nghĩa các sự kiện bất lợi được báo cáo trong các chương trình hiện có. Việc triển khai ngày càng tăng các chương trình tiêm chủng trong thai kỳ và phạm vi nghiên cứu vắc-xin trước khi sinh trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe khác nhau nơi FTT được phát hiện, khiến việc phát triển một định nghĩa có thể được sử dụng trong tất cả các cơ sở này trở nên cấp thiết. Định nghĩa ca bệnh được đề xuất sẽ chỉ đề cập đến trẻ sơ sinh đến 12 tháng tuổi.

1.2. Phương pháp xây dựng định nghĩa ca bệnh và hướng dẫn thu thập, phân tích và trình bày dữ liệu về tình trạng không phát triển như một biến cố bất lợi sau khi tiêm chủng cho mẹ

Thực hiện theo quy trình được mô tả trong bài báo tổng quan [20] cũng như trên Trang web Brighton Collaboration http://www.brightoncollaboration.org/internet/en/index/process.html , Nhóm làm việc về Thất bại trong phát triển của Brighton Collaboration đã được thành lập vào năm 2016 và bao gồm các thành viên có nền tảng lâm sàng, học thuật, y tế công cộng và công nghiệp. Thành phần của nhóm làm việc và nhóm tham khảo cũng như kết quả của cuộc khảo sát trên web do nhóm tham khảo hoàn thành với các cuộc thảo luận tiếp theo trong nhóm làm việc có thể được xem tại: http://www.brightoncollaboration.org/internet/en/index/working_groups.html .

Để hướng dẫn việc ra quyết định về định nghĩa ca bệnh và hướng dẫn, chúng tôi đã tiến hành tìm kiếm tài liệu bằng Medline, Embase và Thư viện Cochrane, bao gồm các thuật ngữ trẻ sơ sinh, chậm phát triển, chậm tăng trưởng, suy dinh dưỡng và nhân trắc học. Kết quả tìm kiếm là xác định được 1296 tài liệu tham khảo, giới hạn trong tiếng Anh. Tất cả các bản tóm tắt đều được sàng lọc để tìm các báo cáo có thể có về FTT sau khi tiêm chủng. Một trăm năm mươi bài báo có tài liệu có thể liên quan đã được xem xét chi tiết hơn, nhằm xác định các nghiên cứu sử dụng định nghĩa ca bệnh hoặc nếu không có, cung cấp mô tả lâm sàng về tài liệu ca bệnh. Đánh giá này đã đưa ra bản tóm tắt chi tiết về 70 bài báo, bao gồm thông tin về loại nghiên cứu, vắc-xin, tiêu chuẩn chẩn đoán hoặc định nghĩa ca bệnh đưa ra, khoảng thời gian kể từ thời điểm tiêm chủng và bất kỳ triệu chứng nào khác. Nhiều sách giáo khoa về y khoa tổng quát, nhi khoa và bệnh truyền nhiễm cũng đã được tìm kiếm.

Hầu hết các ấn phẩm được xác định là loạt ca bệnh. Thuật ngữ rất không nhất quán. Rất ít trường hợp sử dụng định nghĩa ca bệnh và không có hai nghiên cứu nào sử dụng cùng một định nghĩa. Một bản kiểm kê bao gồm chín định nghĩa ca bệnh có liên quan về FTT đã được cung cấp cho các thành viên nhóm làm việc.

1.3. Cơ sở lý luận cho các quyết định được lựa chọn về định nghĩa trường hợp không phát triển là một biến cố bất lợi sau khi tiêm chủng cho mẹ

Thuật ngữ không phát triển mạnh

• –
  FTT là thuật ngữ được sử dụng phổ biến nhất để mô tả sự tăng trưởng không đầy đủ ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên có nhiều thuật ngữ khác nhau, với các mô tả về nguyên nhân thường thay thế FTT. Phổ biến nhất trong số này là suy dinh dưỡng và thiếu dinh dưỡng, là những nguyên nhân phổ biến nhất của FTT trên toàn thế giới.
• –
  Như với tất cả các định nghĩa trường hợp của Brighton Collaboration, định nghĩa FTT được trình bày bao gồm các mức độ khác nhau. Những điều này không phản ánh mức độ nghiêm trọng về mặt lâm sàng, mà là mức độ tự tin có thể chẩn đoán FTT từ thông tin có sẵn về từng trường hợp đang được đánh giá (xem bên dưới). Với phạm vi rộng về các thiết lập, thiết bị được sử dụng, các phép đo được thực hiện và số điểm thời gian đánh giá, điều này đặc biệt quan trọng đối với FTT.

Thuật ngữ liên quan của Thất bại trong phát triển

Suy dinh dưỡng/thiếu dinh dưỡng là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra FTT trên toàn cầu. Các chẩn đoán phân biệt về FTT có thể xuất hiện ở trẻ sơ sinh bao gồm: vóc dáng thấp do di truyền; chậm phát triển về mặt thể chất; “thoái lui về mức trung bình” còn được gọi là “tăng trưởng bắt kịp”; và trẻ sinh non không được điều chỉnh tuổi thai một cách thích hợp [14] .

Xây dựng định nghĩa trường hợp phản ánh độ chắc chắn của chẩn đoán: Cân nhắc độ đặc hiệu so với độ nhạy

Cần phải nhấn mạnh lại rằng việc phân loại mức độ định nghĩa hoàn toàn liên quan đến độ chắc chắn của chẩn đoán, chứ không phải mức độ nghiêm trọng về mặt lâm sàng của một sự kiện. Do đó, một sự kiện rất nghiêm trọng về mặt lâm sàng có thể được phân loại là Mức độ 2 hoặc 3 thay vì Mức độ 1 nếu nó có thể có nguyên nhân không phải là FTT. Ngoài ra, thông tin chi tiết về mức độ nghiêm trọng của sự kiện cũng phải luôn được ghi lại, theo quy định của hướng dẫn thu thập dữ liệu.

Số lượng các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu sẽ được ghi nhận cho từng trường hợp có thể thay đổi đáng kể. Định nghĩa trường hợp đã được xây dựng sao cho định nghĩa Cấp độ 1 có tính đặc hiệu cao đối với tình trạng bệnh. Vì độ đặc hiệu tối đa thường ngụ ý mất độ nhạy, nên hai cấp độ chẩn đoán bổ sung đã được đưa vào định nghĩa, cung cấp mức tăng độ nhạy theo từng bước từ Cấp độ 1 xuống Cấp độ 3, trong khi vẫn duy trì mức độ đặc hiệu có thể chấp nhận được ở mọi cấp độ. Theo cách này, hy vọng rằng tất cả các trường hợp FTT có thể xảy ra đều có thể được ghi nhận.

Cơ sở cho các tiêu chí hoặc quyết định riêng lẻ được đưa ra liên quan đến định nghĩa trường hợp

Người ta đồng ý rộng rãi rằng định nghĩa về FTT nên dựa trên dữ liệu nhân trắc học, mặc dù việc lựa chọn biến số nào để sử dụng vẫn đang được tranh luận. Bệnh lý học, X quang và các phát hiện trong phòng thí nghiệm có thể có vai trò trong việc xác định nguyên nhân gây chậm phát triển và chẩn đoán phân biệt, nhưng không phải là một phần của định nghĩa trường hợp này.

Thời gian sau khi tiêm chủng cho mẹ

Khung thời gian cụ thể cho sự khởi phát các triệu chứng sau khi tiêm chủng cho mẹ không được đưa vào vì những lý do chính sau:

Dữ liệu hạn chế có sẵn về khả năng FTT sau khi tiêm chủng cho mẹ có nghĩa là không thể xác định được khung thời gian. Vì mục đích nghiên cứu, nhóm làm việc đã chọn tập trung định nghĩa trường hợp vào trẻ sơ sinh. Tức là trẻ dưới 12 tháng tuổi.

Chúng tôi giả định rằng một định nghĩa được thiết kế để trở thành một công cụ phù hợp để kiểm tra các mối quan hệ nhân quả đòi hỏi phải xác định kết quả (ví dụ FTT) độc lập với phơi nhiễm (ví dụ tiêm chủng). Do đó, để tránh sai lệch lựa chọn, khoảng thời gian hạn chế từ khi tiêm chủng đến khi bắt đầu FTT không nên là một phần không thể thiếu của định nghĩa như vậy. Thay vào đó, khi khả thi, các chi tiết về khoảng thời gian này nên được đánh giá và báo cáo như mô tả trong hướng dẫn thu thập dữ liệu.

Hơn nữa, FTT thường xảy ra bên ngoài bối cảnh được kiểm soát của thử nghiệm lâm sàng hoặc bệnh viện. Trong một số bối cảnh, có thể không thể có được mốc thời gian rõ ràng về sự kiện, đặc biệt là ở những bối cảnh kém phát triển hoặc nông thôn. Để tránh lựa chọn chống lại những trường hợp như vậy, định nghĩa trường hợp của Brighton Collaboration tránh thiết lập các khung thời gian tùy ý.

Phân biệt với các rối loạn khác (tương tự/liên quan)

• –
  Chiều cao thấp do di truyền: trẻ sơ sinh có cha mẹ thấp thường thấp ngay từ khi sinh ra và phát triển theo phần trăm thấp về cả chiều cao và cân nặng, đôi khi giảm xuống dưới phần trăm cân nặng trong thời gian ngắn. Thông tin về chiều cao và cân nặng của cha mẹ giúp đưa ra chẩn đoán này.
• –
  Chậm phát triển về mặt thể chất: những trẻ sơ sinh này có thể chậm phát triển về chiều dài và đôi khi là cân nặng so với các bạn cùng tuổi. Tiền sử gia đình về chậm phát triển về mặt thể chất ở cha mẹ hoặc anh chị em ruột có thể chỉ ra chẩn đoán này. Đánh giá tuổi xương chậm có ích khi trẻ trên 12 tháng tuổi nhưng ít đáng tin cậy hơn ở trẻ sơ sinh.
• –
  Trẻ sinh non, nếu sự phát triển của trẻ không được điều chỉnh trên biểu đồ tăng trưởng thai kỳ, sẽ phát triển dưới đường cong tăng trưởng bình thường. Thai kỳ của trẻ tính theo tuần phải được ghi lại và điều chỉnh trước khi vẽ trên biểu đồ tăng trưởng.
• –
  Sự thoái lui về mức trung bình hoặc “tăng trưởng bắt kịp” có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh lớn (ví dụ trẻ sơ sinh to lớn sinh ra từ những bà mẹ bị tiểu đường thai kỳ) có thể bao gồm các giai đoạn tăng trưởng thấp hơn vượt qua các centile, sau đó là tăng trưởng ổn định dọc theo centile thấp hơn. Tiền sử tiểu đường của mẹ và thông tin về chiều cao và cân nặng của cha mẹ có thể giúp xác định tình trạng này. Tuy nhiên, đây thường là chẩn đoán được đưa ra khi nhìn lại, sau khi thiết lập sự tăng trưởng dọc theo centile “thực” của trẻ sơ sinh.

Định nghĩa trường hợp FTT bị hạn chế do khó phân biệt FTT bệnh lý với các tình trạng trên, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh khi chỉ có thời gian hạn chế để quan sát các mô hình tăng trưởng. Lý tưởng nhất là trẻ sơ sinh nên được theo dõi thường xuyên trong suốt 12 tháng đầu tiên để thiết lập mô hình tăng trưởng thực sự và đánh giá xem mô hình đó có không đầy đủ hay không. Chẩn đoán các phân biệt trên nên dựa trên tiền sử, kiểm tra và các cuộc điều tra tiếp theo để loại trừ các nguyên nhân bệnh lý gây ra tình trạng chậm phát triển.

Cuối cùng, FTT bệnh lý là kết quả của nhiều nguyên nhân khác nhau không được đề cập trong các hướng dẫn này. Những nguyên nhân này có thể được nhóm lại thành một hoặc nhiều loại nguyên nhân là lượng dinh dưỡng hấp thụ qua đường miệng kém, hấp thụ dinh dưỡng kém hoặc lượng calo tiêu thụ tăng (ví dụ do bệnh tiềm ẩn). Tương tự như vậy, đánh giá nguyên nhân vắc-xin trong FTT không được đề cập trong hướng dẫn này, tuy nhiên cần được quản lý theo hướng dẫn về tác dụng phụ của vắc-xin của WHO gần đây [46] .

1.4. Hướng dẫn thu thập, phân tích và trình bày dữ liệu

Như đã đề cập trong bài báo tổng quan, định nghĩa ca bệnh đi kèm với các hướng dẫn được cấu trúc theo các bước tiến hành thử nghiệm lâm sàng, tức là thu thập, phân tích và trình bày dữ liệu. Cả định nghĩa ca bệnh và hướng dẫn đều không nhằm mục đích hướng dẫn hoặc thiết lập các tiêu chí để quản lý trẻ sơ sinh, trẻ em hoặc người lớn bị bệnh. Cả hai đều được phát triển để cải thiện khả năng so sánh dữ liệu.

1.5. Đánh giá định kỳ

Tương tự như tất cả các định nghĩa và hướng dẫn về trường hợp của Brighton Collaboration, việc xem xét lại định nghĩa cùng với các hướng dẫn của định nghĩa này được lên kế hoạch thường xuyên (tức là cứ ba đến năm năm một lần) hoặc thường xuyên hơn nếu cần. Việc xác thực định nghĩa trường hợp này trong các bối cảnh phát triển và đang phát triển sẽ giúp cung cấp thông tin cho việc sửa đổi thêm định nghĩa trường hợp này.

Đi tới:

2. Định nghĩa trường hợp không phát triển mạnh 3

Đối với tất cả các cấp độ chắc chắn của chẩn đoán

FTT có thể được định nghĩa rộng rãi là sự chậm phát triển so với mô hình phát triển đã được thiết lập trước đó. Người ta đã xác định một cách phổ biến rằng chẩn đoán tình trạng chậm phát triển nên dựa trên dữ liệu nhân trắc học. Tuy nhiên, không có sự đồng thuận nào về phép đo nào đạt được độ đặc hiệu và độ nhạy cao nhất. Cân nặng thường được coi là chỉ số lựa chọn, đặc biệt là sự thay đổi về tốc độ tăng trưởng và do đó đã được chọn làm tiêu chuẩn cho định nghĩa trường hợp này với cân nặng theo độ tuổi giảm tốc là chỉ số chính của tình trạng chậm phát triển.

Mức độ 1 của sự chắc chắn chẩn đoán

• –
  Trẻ sơ sinh 4 tuổi được xác định bằng ngày sinh có ghi chép
• VÀ
• –
  Trọng lượng thu được bằng cân điện tử
• VÀ
• –
  Ít nhất 2 lần cân, đo cách nhau ít nhất 4 tuần
• VÀ
• –
  Giảm cân theo tuổi 5 qua ít nhất 2 khoảng cách centile trên biểu đồ tăng trưởng 6

Mức độ 2 của sự chắc chắn chẩn đoán

Cấp độ 2a:

• –
  Tuổi của trẻ sơ sinh được xác định bằng ngày sinh được ghi chép
• VÀ
• –
  Trọng lượng thu được bằng cách sử dụng cân đòn
• VÀ
• –
  Ít nhất 2 lần cân, đo cách nhau ít nhất 4 tuần
• VÀ
• –
  Giảm cân theo tuổi qua ít nhất 2 khoảng cách centile trên biểu đồ tăng trưởng

HOẶC

• –
  Trẻ sơ sinh không có ngày sinh được ghi chép, trong đó độ tuổi được xác định dựa trên ngày tháng gần nhất mà mẹ nhớ lại
• VÀ
• –
  Trọng lượng thu được bằng cân điện tử
• VÀ
• –
  Ít nhất 2 lần cân, đo cách nhau ít nhất 4 tuần
• VÀ
• –
  Giảm cân theo tuổi qua ít nhất 2 khoảng cách centile trên biểu đồ tăng trưởng

Cấp độ 2b:

• –
  Tuổi của trẻ sơ sinh được xác định bằng ngày sinh được ghi chép
• VÀ
• –
  Trọng lượng thu được bằng cách sử dụng cân lò xo
• VÀ
• –
  Ít nhất 2 lần cân, đo cách nhau ít nhất 4 tuần
• VÀ
• –
  Giảm cân theo tuổi qua ít nhất 2 khoảng cách centile trên biểu đồ tăng trưởng

HOẶC

• –
  Trọng lượng được đo bằng cân điện tử hoặc cân bàn
• VÀ
• –
  Chiều dài được đo bằng Infantometer
• VÀ
• –
  Cân nặng so với chiều dài nhỏ hơn hoặc bằng phân vị thứ 3 trên biểu đồ tăng trưởng phù hợp

Mức độ 3 của chẩn đoán chắc chắn

Cấp độ 3a:

• –
  Trẻ sơ sinh không có ngày sinh được ghi chép, trong đó độ tuổi được xác định dựa trên ngày tháng gần nhất mà mẹ nhớ lại
• VÀ
• –
  Cân trọng lượng được lấy bằng cân đòn hoặc cân lò xo
• VÀ
• –
  Ít nhất 2 lần cân, được đo cách nhau ít nhất 4 tuần
• VÀ
• –
  Giảm cân theo tuổi qua ít nhất 2 khoảng cách centile trên biểu đồ tăng trưởng

Cấp độ 3b:

• –
  Trẻ sơ sinh không có cân nặng
• VÀ
• –
  Khám sức khỏe phù hợp với FTT 7
• VÀ
• –
  MUAC 8 chỉ ra tình trạng suy dinh dưỡng nghiêm trọng